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（2019）湘09民終432號 保險糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2019-05-05

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地沅江市。
負責人：盧X，該公司經理。
委托訴訟代理人：李X，湖南理定明律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：徐X，女，漢族，住益陽市赫山區。
委托訴訟代理人：黃X，湖南天見律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人徐X保險糾紛一案，不服沅江市人民法院（2017）湘0981民初778號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭通過閱卷、詢問當事人之委托訴訟代理人等形式進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，在一審判決的基礎上核減其賠償金額34675元。主要事實與理由：1、根據保險條款約定，應核減傷者萬淑珍、王成林的非醫保用藥款5803元（10%）；2、萬淑珍的殘疾賠償金、精神撫慰金不應支持。本案系被上訴人徐X先行與受害人（家屬）通過調解賠償，而保險公司未予參與。根據保險條款（未經保險人事先書面同意，對被保險人自行承諾或支付的任何賠償項目或金額，對保險人均不具約束力，保險人重新核定損失金額或拒絕賠償不屬于保險責任范圍的費用）約定，保險公司不應賠償超保險責任范圍的費用。且保險公司在一審中，對萬淑珍的傷情是否構成十級傷殘提出了重新鑒定申請，但一審法院以無法聯系萬淑珍為由，不予進行重新鑒定，該責任應由徐X承擔。
徐X辯稱：1、非醫保用藥價款的扣減，屬于免責條款，某保險公司無證據證明已盡提示、說明義務。且保險公司亦無證據證實受害人萬淑珍、王成林在治療中使用了何種非醫保用藥、存在多少價款；2、對于萬淑珍的十級傷殘鑒定意見，保險公司無相反證據予以推翻。保險公司在一審時雖申請了重新鑒定，但一審法院無法聯系上萬淑珍，故不是徐X的責任。徐X請求二審駁回上訴，維持原判。
徐X向一審法院起訴請求：由某保險公司賠償周慧輝代徐X分別支付給萬淑珍、王成林的醫藥費、后期治療費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等125579.95元。湘HX轎車修理費135500元，湘X小型方向盤式拖拉機損失6000元，拖車費1500元，共計255609.76元。
一審法院認定：2015年10月17日19時13分許，徐X將其所有的湘HX轎車交周慧輝駕駛，當車由東往西方向行駛至沅江市赤山大橋路段時，因會車燈光照射，與同向行駛由王成林駕駛的湘GX小型方向盤式拖拉機（載萬淑珍、袁小華）車尾相撞，造成萬淑珍、王成林、袁小華受傷，袁小華經搶救無效死亡、兩車受損的道路交通事故。經沅江市公安局交通警察大隊事故認定：周慧輝承擔全部責任，王成林不承擔責任，搭乘人萬淑珍、袁小華不承擔責任。萬淑珍、王成林受傷后分別在沅江市人民醫院住院治療67天、23天，支付醫藥費46086.62元、11950.33元。周慧輝駕駛的湘HX轎車在某保險公司投保了機動車第三者責任強制保險（以下簡稱交強險）、機動車第三者責任商業保險（以下簡稱商業三者險）以及車損險，事故發生在有效保險期間內。經沅江市公安局交通警察大隊的委托，益陽市協同司法鑒定所分別對萬淑珍、王成林的傷情等進行了鑒定。認定萬淑珍構成拾級傷、全案全休150日、住院期間需1人護理、二期治療費5000元。王成林不構成傷殘、全案全休60日、住院期間需1人護理、二期治療費2500元。2018年3月12日，長沙天時價格評估事務所有限公司對湘HX轎車受損情況進行了評估，該車受損后修復價為112091元。某保險公司亦對湘GX小型方向盤式拖拉機進行了定損，修復價格為5500元。2016年8月22日，在沅江市公安局交通警察大隊的主持下，周慧輝代徐X就萬淑珍、王成林、袁小華的賠償達成一致意見并已支付全部賠償款434000元。
事故發生后，某保險公司已向徐X支付理賠款272487.5元。
一審法院認為，徐X向某保險公司投保交強險、車損險、商業三者險系真實意思表示，自某保險公司向徐X簽發保單之日起，雙方成立合法有效的保險合同關系。周慧輝合法駕駛徐X的車輛發生交通事故在保險期限內，周慧輝在此次事故中負全部責任，并已賠付第三者各項損失的事實應予認定，故作為事故車輛被保險人的徐X享有代理周慧輝要求某保險公司在保險范圍內支付保險金的權利。案涉具體損失包括：1、傷者王成林的損失32121.96元（醫療費11950.33元、二期治療費2500元、住院伙食補助費1150元、誤工費5594.14元、護理費2927.49元、交通費1000元、拖拉機拖吊費1500元及拖拉機受損后的修復費5500元）；2、傷者萬淑珍的損失109821.87元（醫療費46086.62元、二期治療費5000元、住院伙食補助費3350元、營養費2000元、殘疾賠償金25872元、誤工費13985.34元、護理費8527.91元、交通費2000元、精神撫慰金3000元）；3、湘HX轎車拖車費1000元及修復費112091元，共113091元。以上三項共計255034.83元（其中車損120091元）。按保單約定，車輛損失險保額為349900元，商業三者險保額為300000元。上述損失中，120091元納入車損險中賠付，134943.83元納入商業三者險中賠付，扣除某保險公司從商業三者險中已付的152487.5元，均在其承保的范圍內。關于某保險公司提出不承擔醫療費中非醫保用藥的抗辯，因無證據證明醫療費已超過基本醫保同類醫療費的標準，故對其抗辯不予支持；關于某保險公司提出不負擔鑒定費、訴訟費的抗辯，因保險條款為保險公司內部行業規范，而鑒定費等屬于合理的支出，故對其抗辯亦不支持。
綜上所述，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條、第六十五條第三款、第四款、第六十六條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十九條規定，判決：由某保險公司自判決發生法律效力后10日內從車輛損失險中賠償徐X120091元、從商業三者險中賠償徐X134943.83元，共計255034.83元。案件受理費5328元（徐X已墊付）、鑒定費1300元（萬淑珍800元、王成林500元），共計6628元，由某保險公司負擔。
二審中，雙方當事人均未提供新的證據。
二審經審理查明，一審判決認定事實清楚，二審對一審判決認定的事實予以確認。
本院認為，本案二審中雙方當事人的爭執焦點為為：1、對某保險公司提出的非醫保用藥價款應否核減的問題2、對萬淑珍的殘疾賠償金、精神撫慰金應否認定的問題現評析如下：
一、關于非醫保用藥價款核減的問題。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條規定：“保險公司約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。”本案中，某保險公司并無證據證明受害人萬淑珍、王成林在傷后治療中使用了何種非醫保用藥、存在多少非醫保用藥價款、支付的醫療費用是否超過以及超過多少基本醫療保險同類醫療費用標準，故對保險公司提出的應核減非醫保用藥價款10%的上訴理由，不予支持。
二、關于對萬淑珍的殘疾賠償金、精神撫慰金應否認定問題。《中華人民共和國保險法》第六十五條第三款規定：“責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。”由此可以得出，被保險人給第三者造成損害，被保險人已向第三者賠償的，保險人應向被保險人賠償保險金。案涉交通事故發生后，駕駛人周慧輝已在交警部門主持下，與事故傷者及死者親屬達成調解并賠償完畢。因此，徐X有權根據保險合同向保險公司主張權利。又，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十八條“一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，另一方當事人有證據足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。”萬淑珍受傷治療終結后，通過交警部門的委托，益陽市協同司法鑒定所對萬淑珍的傷情等進行了鑒定，并出具了《司法鑒定意見書》，認定萬淑珍的傷情已構成十級傷殘。鑒定機構、鑒定人員均具相應資質，且保險公司無證據足以反駁并推翻該鑒定意見。因此，保險公司的重新鑒定申請缺乏事實依據，可不予準許。
綜上所述，保險公司的上訴請求不能成立，二審予以駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，二審予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　黃　柯
審判員　陳運泉
審判員　蔣遠軍
二〇一九年五月五日
書記員　賈　殷