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（2019）黑0202民初506號 保險糾紛 一審 民事 齊齊哈爾市龍沙區人民法院 2019-03-11

原告：劉XX，女，漢族，住齊市鐵鋒區。
委托訴訟代理人:姚X，黑龍江銘昊律師事務所律師。
被告:某保險公司，住所地齊齊哈爾市龍沙區。
負責人:丁XX，該支公司總經理。
委托訴訟代理人:王X，該支公司員工。
原告劉XX與被告保險糾紛一案，本院于2019年1月16日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告劉XX的委托訴訟代理人姚X、被告某保險公司的委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告劉XX向本院提出訴訟請求：一、請求被告某保險公司向原告劉XX支付殘疾賠償金60,381.20元、醫療保險金43,139.41元,以上共計103,520.61元。事實和理由：2017年12月14日5時許，王寶峰駕駛黑Ｂ×××××號小型轎車，在鐵鋒區南浦路由西向東行駛至鐵路長宏建筑公司門前，與在道路上進行清掃工作的原告劉XX相撞，造成原告劉XX受傷的事故后果，經傷殘鑒定原告劉XX所受損傷為兩個十級傷殘。原告劉XX所在單位齊齊哈爾市環境衛生管理處曾為原告在內的多名員工在被告某保險公司處投保了“無憂團體意外傷害保險”，保險期間自2017年3月8日至2018年3月7日止，現在原告劉XX在保險期間內因意外事故受到傷害，故原告劉XX依據保險合同訴至法院，提出上述訴訟請求。
被告某保險公司辯稱，原告在我公司投保“無憂團體意外傷害保險”，我司同意按照相應條款進行合理賠償，由于原告因交通事故導致傷殘，評定傷殘等級應按照保險條款的等級評定標準進行傷殘等級評定后予以賠償，原告目前鑒定傷殘為十級，我司最高限額傷殘賠償金只能賠付為20,000.00元。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。原告劉XX向法院提供的證據有：1、保險合同；2、醫療費票據9份；3、診斷一份，住院病歷一份；4、司法鑒定意見書一份，5、（2018）黑0204民初1205號民事判決書一份；6、交通事故認定書。
經庭審質證，被告某保險公司對原告劉XX提供的診第4份證據，司法鑒定意見書真實性沒有異議，但認為對于傷殘鑒定的評定標準根據傷殘評定原則當同一兩處或兩處以上傷殘時應首先對各處傷殘分別進行評定，被保險人遭受意外傷殘事故應該根據殘疾評定傷殘對應的比例賠付，傷殘十級的對應的保險金給付比例是10%，對原告提供的其他證據無異議。
被告某保險公司向法院提供的證據有：1、保單一份；2、保險條款一份。
經庭審質證，原告對被告提供的證據真實性無異議。
經庭審質證、認證，本院對雙方當事人提供的證據，認為具有真實性、有效性和與本案的關聯性，本院予以確認并在卷佐證。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：2017年原告劉XX所在單位齊齊哈爾市環境衛生管理處經被告某保險公司處為原告劉XX等員工投保了該公司的《無憂團體意外傷害保險》，保險責任為意外傷害身故和殘疾，意外身故、殘疾燒燙傷每人保險金額200,000.00元、意外傷害醫療每人保險金額50,000.00元。保險期間自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的終止性保險事故發生時止。投保人為齊齊哈爾市環境衛生管理處，保險合同號碼為：69305111920170000013-013，被保險人為劉XX。2017年12月14日5時11分許，原告劉XX發生交通事故，被送往齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院進行治療，經診斷確診為：頭部外傷、左上臂、雙前臂外傷、右手背、手掌捻搓性開放傷、右手指第2指末節閉合性骨折、右手第3指末節開放性骨折、右膝內側開放性外傷、右腓骨近端閉合性骨折、右內踝閉合性骨折、雙足外傷”。經齊齊哈爾公安警察支隊鐵鋒交警大隊作出道路交通事故責任認定，劉XX不負事故責任。原告劉XX因此次事故進行治療共計花費醫療費43,139.41元。經齊齊哈爾市和平醫院司法鑒定所出具司法鑒定意見，劉XX所受損傷評定為二個傷殘十級，為此原告劉XX訴至法院，要求被告某保險公司對其在2017年12月14日所受意外傷害按照雙方保險合同的約定，予以理賠。
另查明，涉案保單保險條款特別約定：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成造《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》中傷殘等級所對應的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
本院認為，涉及本案《無憂團體意外傷害保險》保險合同系當事人的真實意思表示，且內容符合法律規定，具有法律效力。被保險人有權向保險人主張保險理賠。雙方爭議焦點為：1、太平財險公司是否應向劉XX支付意外傷殘保險金。因本案保險合同規定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，與普通公眾所知及司法鑒定機構的評定標準并不相一致，通常的傷殘鑒定標準將傷殘分為十級，本案保險合同中給付保險金的條款提高了被鑒定為傷殘者獲得賠償的門檻，絕對免除了保險公司的賠償責任，系責任免除條款，故該條款對被保險人不應發生效力。原告劉XX在交通事故中意外受傷，經鑒定機構鑒定已構成二個十級傷殘，該傷害已對其正常生活、工作構成不便，其主張的意外傷殘保險金的理賠可以結合原告劉XX傷殘鑒定“二個十級傷殘”的結論，根據最高人民法院人身損害賠償標準予以計算，由于案涉交通事故發生在2017年，原告劉XX系城鎮戶籍，2017年黑龍江省城鎮居民人均可支配收入為27,446.00元，故原告劉XX訴求殘疾賠償金應為27,446.00元×20年×11%＝60,381.20元可以予以支持；同時意外傷害醫療保險系針對醫療費賠償的險種，該險種屬人身保險范疇，依據《中華人民共和國保險法》第四十六條有關規定，被保險人因第三者的侵權行為導致傷殘或疾病的，被保險人可同時主張意外傷害保險金和人身損害賠償金。故某保險公司應在保險金額范圍內向劉XX支付意外醫療保險款43,139.41元。
綜上所述，被告某保險公司應依合同約定給付原告劉XX意外殘疾保險金60,381.20元、意外傷害醫療保險金43,139.41元,兩項合計103,520.61元。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十八條第四款、第十九條、第四十六條、第九十五條第一款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條第二款等規定，判決如下：
被告中國太平財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于判決生效之日起十日內支付原告劉XX意外殘疾保險金60，381.20元、意外傷害醫療保險金43,139.41元，以上合計103，520.61元。
案件受理費2,370.00元，減半收取1,185.00元,由被告中國太平財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，同時按照不服本判決部分的上訴請求數額，交納上訴案件受理費，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院，上訴期滿后七日內仍未交納上訴案件受理費的，按自動撤回上訴處理。
審判員　　王穎
二〇一九年三月十一日
書記員　　陳娜