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（2018）湘02民終2551號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 株洲市中級人民法院 2019-03-13

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地：湖南省長沙市芙蓉區。
負責人：劉XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：劉X，湖南譽翔律師事務所律師，代理權限為一般代理。
上訴人（原審被告）：乙保險公司，住所地：湖南省株洲市天元區。
負責人：黎XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：張X，湖南卓進律師事務所律師，代理權限為一般代理。
上訴人（原審被告）：丙保險公司，住所地：湖南省長沙市開福區－7棟二層213號、214房及2棟24、25、26。
負責人：吳XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：許XX，男，漢族，該公司工作人員，住湖南省岳陽市岳陽樓區，代理權限為一般代理。
委托訴訟代理人：李X乙，女，漢族，該公司工作人員，住湖南省益陽市赫山區，代理權限為一般代理。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，漢族，住四川省廣安市前鋒區。
委托訴訟代理人：肖X，湖南金州律師事務所律師，代理權限為特別授權。
上訴人、、因與被上訴人李X甲意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖南省株洲市天元區人民法院（2018）湘0211民初1636號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年12月17日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人甲保險公司的委托訴訟代理人劉X、上訴人乙保險公司的委托訴訟代理人張X、上訴人丙保險公司的委托訴訟代理人李X乙、被上訴人李X甲的委托訴訟代理人肖X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
甲保險公司上訴請求：1、撤銷原審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求，上訴人無需向被上訴人給付理賠款131898.76元；2、由被上訴人承擔本案一審、二審訴訟費用。事實和理由：一審法院認定的本案關鍵事實沒有任何證據支持，認定事實明顯錯誤。被保險人需在施工現場工作過程中遭受意外傷害，保險人才承擔保險金給付義務，而李X甲并未提交充分證據證明其在施工現場工作時受傷，應當承擔舉證不能的法律后果。綜上，一審判決認定事實不清，請求二審法院支持上訴人的上訴請求，撤銷原判并改判駁回被上訴人的訴訟請求。
乙保險公司上訴請求：1、撤銷原審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求，上訴人無需向被上訴人給付理賠款131898.76元；2、由被上訴人承擔本案一審、二審訴訟費用。事實和理由：1、一審法院認定的本案關鍵事實沒有任何證據支持，認定事實明顯錯誤。被保險人需在施工現場工作過程中遭受意外傷害，保險人才承擔保險金給付義務，而李X甲并未提交充分證據證明其在施工現場工作時受傷，應當承擔舉證不能的法律后果；2、一審法院遺漏本案重要焦點，對本案重要焦點問題未作任何認定和闡述。一審判決并未對被保險人是否在施工現場工作過程中受傷的關鍵問題進行闡述，判決缺乏事實依據。綜上，請求二審法院支持上訴人的上訴請求，撤銷原判并改判駁回被上訴人的訴訟請求。
丙保險公司上訴請求：1、撤銷原判，改判駁回被上訴人訴訟請求，上訴人無需向被上訴人給付理賠款65949.38元；2、由被上訴人承擔本案一審、二審訴訟費用。事實和理由：1、上訴人認為被上訴人并未與五家建筑單位之一的四川岳池縣石埡建安總公司簽訂勞動合同，既無保險合同關系，又無保險利益關系，原審認定事實明顯有誤；2、一審法院認定的關鍵事實沒有任何證據支持，無任何證據證明被上訴人李X甲與四川岳池縣石埡建安總公司存在勞務合同關系，上訴人無需在本案中承擔賠償責任；3、一審法院遺漏本案重要焦點，對本案重要焦點問題未作任何認定和闡述。一審判決并未對被保險人是否在施工現場工作過程中受傷的關鍵問題進行闡述，判決缺乏事實依據。綜上，請求二審法院支持上訴人的上訴請求，撤銷原判并改判駁回被上訴人的訴訟請求。
李X甲辯稱，1、一審法院認定事實清楚，被上訴人提交的勞動協議足以證明被上訴人系四川岳池縣石埡建安總公司員工；2、被上訴人提交了證據證明李X甲于2016年7月3日在施工時意外受傷，上訴人應當賠付保險金；3、上訴人主張被上訴人沒有在48小時內報案并且未提供安監管理部門的事故證明而不承擔理賠責任，該理由不成立。綜上，被上訴人認為一審法院適用法律正確，認定事實清楚，請求駁回上訴人的上訴請求，維持原判。
李X甲向一審法院起訴請求：1、三被告在建筑施工人員團體人身意外傷害保險范圍內向原告支付保險理賠款30萬元；2、三被告在附加短期意外傷害醫療保險范圍內向原告支付保險理賠款29746,9元；3、本案的訴訟費由三被告共同承擔。
一審法院認定事實：四川岳池縣石埡建安總公司與湖南鴻源電力建設有限公司、湖南省湘福建筑工程有限公司、湘潭潭州電力建設有限公司、四川廣安智豐建設工程有限公司五家單位共同承建了酒泉至湖南±800千伏特高壓電流輸電線工程施工。2016年3月4日，由湘潭潭州電力建設有限公司代表五家建筑單位向被告甲保險公司、乙保險公司、丙保險公司三家保險公司投保了酒泉至湖南±800千伏特高壓電流輸電線工程建筑施工人員團體人身意外傷害保險和附加短期意外傷害醫療保險。被保險工程由四川岳池縣石埡建安總公司與湖南鴻源電力建設有限公司、湖南省湘福建筑工程有限公司、湘潭潭州電力建設有限公司、四川廣安智豐建設工程有限公司五家單位共同實施。該保險是由湘潭潭州電力建設有限公司辦理；保費為人民幣99776.00元。投保方湘潭潭州電力建設有限公司與三被告保險公司均未明確被保險人酒泉至湖南±800千伏特高壓電流輸電線工程建筑施工人員團體的具體人員200人名單。湘潭潭州電力建設有限公司在三被告處投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險和附加短期意外傷害醫療保險適用中國太平洋保險股份有限公司制定的《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）》條款。每人最高保額分別是100萬元和10萬元，保險期限為2016年3月4日至2016年12月31日。保險范圍是酒泉-湖南800千伏高壓直流輸電線路工程施工人員，保險期間：自2016年3月4日00:00:00起至2016年12月31日00:00:00止。該保險合同約定殘疾保險責任：在保險期間內，被保險人在從事建筑施工及與建筑施工相關的工作、或在施工現場或施工期限制定的生活區域內遭受意外傷害事故，建筑施工人員團體人身意外傷害保險每人的保額是100萬元，如果工程施工人員因意外死亡則三被告賠付100萬元，如構成十級傷殘則三被告10萬元，以傷殘等級類推。附加短期意外傷害醫療保險每人的保額是10萬元，每人每次事故扣除200元后，按100%比例給付保險理賠款?！度松肀ｋU保險單》特別約定本保險由被告甲保險公司、乙保險公司、丙保險公司三家保險公司共保，分別占40%、40%、20%份額。2016年7月3日，原告李X甲在四川岳池縣石埡建安總公司對酒泉至湖南±800千伏線路工程常德段施工時意外受傷。原告在當地一門診救治無效后，于同月13日經常德市第一人民醫院住院治療10天，進行了脾臟切除術，發醫療費用29946.9元。同月18日，原告李X甲委托他人向相應保險公司報告保險事故。2017年10月23日，原告李X甲傷情經株洲市湘江司法鑒定中心鑒定：“分析說明：1.經法醫學檢驗所見及查閱病歷資料，1）醫院臨床診斷：腹腔內臟器閉合性損傷：脾破裂，胃挫傷；失血性休克；2）剖腹探查+脾切除術；均予以認定。2.根據《人身保險傷殘評定標準》4.2脾結構損傷8級之規定，被鑒定人脾破裂、脾切除術后，已構成捌級傷殘。鑒定意見：被鑒定人李X甲的傷情已構成人身保險捌級傷殘。”事故發生后，原、被告之間沒有就賠償事宜達成一致意見。原告李X甲為維護合法權益，故訴至人民法院，請求判令：三被告在建筑施工人員團體人身意外傷害保險范圍內向原告支付保險理賠款30萬元及附加短期意外傷害醫療保險范圍內向原告支付保險理賠款29946.9元；案件訴訟費由三被告共同承擔。
一審法院認為，本案系意外傷害保險合同糾紛。本案的爭議焦點為：原告的各項訴訟請求有無事實和法律依據現具體分析如下：第一，原告李X甲是否是建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險合同當事人，有無保險利益本案湘潭潭州電力建設有限公司對酒泉至湖南±800千伏線路工程與三被告保險公司訂立了建筑施工人員團體意外傷害保險、附加短期意外傷害醫療保險合同。保險合同是雙方真實意思表示，不違反法律強制性規定，為有效合同，各方應按合同約定履行義務。被保險人為該工程的200名團體施工人員。投保方湘潭潭州電力建設有限公司與三被告保險公司均未明確從事施工人員團體的具體名單。而保險合同適用中國太平洋保險股份有限公司的《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）》條款。根據《中華人民共和國合同法》第四十一條規定，對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。被告保險公司認為，保險合同未明確原告李X甲是被保險人建筑工程施工人員團體之列。原告李X甲認為其是四川岳池縣石埡建安總公司施工人員，在上述工程的施工時受傷，可以認定為被保險人。原審認為，對上述格式條款兩種解釋，依法應當作出不利于提供格式條款一方即三被告保險公司方的解釋。據此，原告李X甲就是本案保險合同的被保險人，完全具有保險利益。其次，原告李X甲是否依約程序向保險公司申報了保險事故三被告保險公司應否支付原告多少保險金額事故發生后，原告李X甲先是對施工時意外受傷的傷情不明，在得知其脾臟受損住進常德市。未嚴格依照保險公司程序申報，存在一定瑕疵，其報告保險事故行為可以視為進行保險申報程序。三被告保險公司不能因此免除其理賠責任。保險金額問題依據保險合同約定，人身保險捌級傷殘的建筑施工人員團體意外傷害保險金30萬元、附加意外醫療保險金29746.90元〔（29946.09元-200元）×100%＝29746.90元〕，各方對此金額并無異議。三被告保險公司聯合承保，上述理賠總額按各自所占40%、40%、20%份額賠付原告李X甲。其具體理賠金額為甲保險公司131898.76元、乙保險公司131898.76元、丙保險公司65949.38元。綜上所述，原告李X甲的訴訟請求有事實及法律依據，原審予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條、第四十條之規定判決：一、限被告甲保險公司于本判決生效后10日內給付原告李X甲理賠款131898.76元；二、限被告乙保險公司于本判決生效后10日內給付原告李X甲保險理賠款131898.76元；三、限被告丙保險公司于本判決生效后10日內給付原告李X甲保險理賠款65949.38元。本案案件受理費6250元，減半收取3125元，由被告甲保險公司、被告乙保險公司各承擔1250元，被告丙保險公司承擔625元。
本院二審期間，被上訴人李X甲為支持其答辯意見，向本院提交了下列證據材料：1、湖南省送變電工程公司出具的證明一份，擬證明被上訴人在2016年7月3日在酒泉至湖南+800千伏線路工程常德段施工時意外受傷，受傷后在當地治療，并于2016年7月13日到常德市人民醫院住院治療的事實；2、四川岳池縣石埡建安總公司出具的證明一份，擬證明被上訴人于2016年7月3日在酒泉至湖南+800千伏線路工程常德段施工時意外被重物砸傷，受傷后在當地治療，并于2016年7月13日到常德市人民醫院住院治療，并進行了脾臟切除手術的事實。上訴人對證據1的真實性、合法性、關聯性均有異議，認為該證據不屬于二審新證據的范疇，并且該證據加蓋的是項目部的印章，缺乏申請工傷賠償的相關證據印證該證據內容的真實性，同時湖南省送變電工程公司與本案無關；對證據2的真實性亦有異議，認為該證據不屬于二審新證據范疇。本院經審查認為，證據1的落款單位為湖南省送變電工程公司，無證據證明其與本案存在直接關聯，故對于該證據，本院不予采信；對于證據2的證明效力，本院將結合其他證據在“本院認為”部分綜合認定。
對一審采信的證據和查明的事實，二審予以確認。
本院認為，本案系意外傷害保險合同糾紛。二審爭議焦點為：上訴人在本案中是否承擔保險理賠責任。對上述爭議焦點，本院評述如下：
根據《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條之規定，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力，當事人應當按照約定全面履行自己的義務。本案中，四川岳池縣石埡建安總公司、湖南鴻源電力建設有限公司、湖南省湘福建筑工程有限公司、湘潭潭州電力建設有限公司、四川廣安智豐建設工程有限公司五家單位共同委托湘潭潭州電力建設有限公司與上訴人甲保險公司、乙保險公司、丙保險公司訂立了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險合同（附加短期意外傷害醫療保險），合同約定保險期間自2016年3月4日00:00:00起至2016年12月31日00:00:00止，保險范圍是酒泉-湖南800千伏高壓直流輸電線路工程施工人員，上述保險合同系當事人的真實意思表示，不違反法律規定，當事人應當按照合同約定履行義務。對于被上訴人李X甲的受傷經過，雙方當事人存在爭議，結合四川岳池縣石埡建安總公司與李X甲簽訂的勞務用工協議、常德市第一人民醫院保衛科和常德市公安局武陵分局啟明派出所出具的情況說明、四川岳池縣石埡建安總公司出具的書面證明，可以證明李X甲于2016年7月3日在酒泉至湖南+-800千伏線路工程常德段施工過程中意外受傷的事實，該事故應當屬于上訴人的保險理賠范圍。因此，原審認定上訴人各自在保險范圍內承擔理賠責任，并無不當。
綜上所述，上訴人甲保險公司、乙保險公司、丙保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費7325元，由上訴人甲保險公司承擔2938元，由上訴人乙保險公司承擔2938元，由上訴人丙保險公司承擔1449元。
本判決為終審判決。
審判長　　劉艷輝
審判員　　趙慶華
審判員　　陽桂鳳
二〇一九年三月十三日
書記員　　李夢嫻