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（2019）豫民再4號 合同糾紛 再審 民事 河南省高級人民法院 2019-04-25

再審申請人（一審被告、二審上訴人）：某保險公司。住所地:濮陽市市轄區(qū)。
負責人：劉XX，支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫X，女，漢族，住延津縣，該公司員工。
被申請人（一審原告、二審上訴人）：徐XX，男，漢族，住濮陽市華龍區(qū)。
委托訴訟代理人：田XX，河南金謀律師事務所律師。
委托訴訟代理人：張XX，河南金謀律師事務所律師。
再審申請人因與被申請人徐XX保險合同糾紛一案，不服河南省濮陽市中級人民法院（2013)濮中法民三終字第00298號民事判決,向本院申請再審。本院于2018年9月30日作出（2018）豫民申2971號民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭開庭審理本案。某保險公司委托訴訟代理人孫X，徐XX委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司申請再審稱：1.被申請人投保時已明確被保險人數(shù)、保險項目、保險限額等，濮陽市華龍區(qū)人民法院已查明該事實，不存在未盡免責告知。2.涉案保單明確被保險人為28人、保險項目及限額，原審法院超額判決，違背了公平原則。綜上，請求依法改判超出保險責任部分。
徐XX辯稱：1.某保險公司關于保險金額以及傷殘標準的規(guī)定均系單方規(guī)定。2.某保險公司提交的投保單上顯示有保險金額，但在投保單上并未對保險金額屬于保險總限額還是團體中每個個人的保險限額作出足以引起投保人注意的方式，未盡合理的說明義務。3.某保險公司無證據(jù)證明將除投保單、保險單之外的其他特別約定等材料交付投保人，也并無證據(jù)證明對保險金額，以及傷殘標準的規(guī)定作出了明確的說明。綜合以上理由，請求駁回某保險公司再審請求。
徐XX于2013年1月31日向濮陽市華龍區(qū)人民法院起訴，請求判令某保險公司支付保險金共計141774.5元。
一審法院認定,2011年4月25日,同一化工公司與某保險公司簽訂團體意外傷害保險合同一份,主要約定，同一化工公司為徐XX在內(nèi)的28名員工在某保險公司處投保團體人身意外傷害保險，保險金額1400000元,投保大地附加團體意外傷害醫(yī)療保險，保險金額168000元，保險期間自2011年4月26日至2012年4月25日。2011年6月15日,徐XX在工作期間因裝化學藥劑的鐵桶爆炸發(fā)生意外傷害事故,同一化工公司于當日向某保險公司報案。徐XX于當日到濮陽市油田總醫(yī)院住院治療,診斷為火焰燒傷面頸部、前胸13%II-III度,右眼外側(cè)皮膚撕脫傷，同年8月17日出院。住院期間共計花費醫(yī)療費22052.7元。2012年4月25日，經(jīng)安陽威校法醫(yī)臨床司法鑒定所司法鑒定，徐XX頸部瘢痕攣縮,影響頸部活動,構(gòu)成七級傷殘;右眼視力0.15、左眼視力0.5,構(gòu)成八級傷殘;燒傷后遺留瘢痕占全身體表8%,構(gòu)成九級傷殘。后徐XX向某保險公司申請理賠醫(yī)療保險金及殘疾保險金共計141774.5元,某保險公司未予理賠，雙方形成糾紛.
另查明,投保單顯示,團體意外傷害保險每人保險金額50000元,團體意外傷害醫(yī)療保險每人保險金額6000元，同一化工公司對投保單內(nèi)容進行了蓋章確認。保險合同所附的意外傷害事故燒傷保險金給付比例表顯示，頭部燒傷占體表皮膚面積足2%但少于5%,保險金給付比例為50%，足5%但少于8%，給付比例為75%，不少于8%,給付比例為100%;軀干及四肢足10%但少于15%,給付比例為50%,足15%但少于20%,給付比例為75%,不少于20%,給付比例為100%。
一審法院認為，同一化工公司與某保險公司簽訂的團體意外傷害保險合同,系雙方真實意思表示,內(nèi)容不違背法律、法規(guī)禁止性規(guī)定，為有效合同。合同簽訂后同一化工公司依約交付了保險費，某保險公司應按照約定的保險期間對被保險人承擔保險責任?，F(xiàn)徐XX作為被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事故,造成人身損傷,徐XX要求某保險公司支付保險金141774.5元，一審法院認為,徐XX醫(yī)療費損失22052.7元,超過每人保險金額6000元，某保險公司應按6000元予以理賠。殘疾賠償金損失為114627.24元【按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入18194.80元/年×14年×45%(七級傷殘40%+八級傷殘3%+九級傷殘2%)】,因徐XX的燒傷面積為13%，且主要在頭部,一審法院推定徐XX頭部燒傷占體表皮膚面積不少于8%,某保險公司應當理賠,但徐XX的損失超過每人保險金額，某保險公司應按50000元予以理賠。一審法院于2013年6月17日作出（2013）華法民初字第756號民事判決:一、某保險公司支付徐XX保險金56000元,于本判次生效后10日內(nèi)付清；二、駁回徐XX的其他訴訟請求。案件受理費3134元，由徐XX承擔1934元,由某保險公司承擔1200元。
徐XX、某保險公司均不服,分別向濮陽市中級人民法院提起上訴。徐XX上訴請求：依法撤銷濮陽市華龍區(qū)法院（2013）華法民初字第756號民事判決，改判支持徐XX的全部訴訟請求。某保險公司上訴請求：依法改判某保險公司賠償徐XX醫(yī)療費6000元。
濮陽市中級人民法院二審認定的事實與一審認定的事實一致。
二審法院認為，投保單顯示團體意外傷害保險每人保險金額50000元,團體意外傷害醫(yī)療保險每人保險金額6000元，雖然同一化工公司在投保單上蓋章,但沒有同一化工公司具體經(jīng)辦人員簽字,且某保險公司未提供充分證據(jù)證明其已將保險合同條款交付給同一化工公司。對于投保單約定的按份額賠償及保險合同規(guī)定的傷殘評定標準等減輕保險人責任的格式條款,某保險公司也未提供充分證據(jù)證明其已盡到明確說明義務,故上述條款無效,某保險公司應在團體意外傷害保險金額1400000元,團體意外傷害醫(yī)療保險金額168000元范圍內(nèi)賠償徐XX的損失,徐XX的上訴理由于法有據(jù),予以采納，某保險公司的上訴理由不能成立,不予采納。徐XX的醫(yī)療費損失22052.7元有相關票據(jù)予以證實,且未超出團體意外傷害醫(yī)療保險金限額,某保險公司應予賠償。徐XX的殘疾賠償金損失應為119721.8元【按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入18194.80元/年×14年×47%七級傷殘40%+八級傷殘4%+九級傷殘3%)】也未超出團體意外傷害保險金限額，某保險公司應予賠償。二審法院于2015年1月6日作出（2013)濮中法民三終字第00298號民事判決:一、撤銷濮陽市華龍區(qū)人民法院（2013)華法民初字第756號民事判決;二、某保險公司支付徐XX保險金141774.5元，于本判決生效后10日內(nèi)付清。一審受理費3134元，二審受理費2994元均由被某保險公司負擔。
本院再審認定的事實與一、二審認定的事實一致。
本院再審認為：本案爭議焦點為被保險人徐XX的保險金額是5.6萬元還是156.8萬元。本院認為，徐XX的保險金額為5.6萬元。理由如下：
（一）2011年4月25日的投保單上明確顯示團體意外傷害保險保險金額每人5萬元，意外醫(yī)療保險金額每人6000元，人數(shù)28人，該投保單上加蓋有投保人同一公司的印章，可以認定同一公司對于每人保險金額限額為5.6萬元是明知的。
（二）團體意外傷害保險單上寫明投保人數(shù)為28人，團體人身意外傷害保險保險金額140萬元，大地附加團體意外傷害醫(yī)療保險保險金額16.8萬元，保險費合計5600元，該保險單上還寫明，保險單和投保單等一并組成保險合同，說明上述156.8萬元的保險金額是針對28人的全部保險金額，并非28人中的每個人均有156.8萬的保險金額。
（三）根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十八條的規(guī)定，保險金額是保險合同的必備條款。二審判決認為投保單上按份額賠償屬減輕保險人責任的格式條款，因某保險公司也未提供充分證據(jù)證明其已盡到明確說明義務,故上述條款無效，該理由不當，應予糾正。
綜上，某保險公司的再審請求成立,本院予以支持。一審判決適用法律正確，應予維持。二審判決適用法律錯誤，應予糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款第（一）、（二）項規(guī)定,判決如下:
一、撤銷河南省濮陽市中級人民法院（2013)濮中法民三終字第00298民事判決;
二、維持濮陽市華龍區(qū)人民法院(2013)華法民初字第756號民事判決。
一審案件受理費3134元，由徐XX承擔1934元,由某保險公司承擔1200元。二審案件受理費2994元，由徐XX承擔1890元，由某保險公司承擔1104元。
本判決為終審判決。
審判長　　杜燕萍
審判員　　孫　明
審判員　　李　杰
二〇一九年四月二十五日
書記員　　高琳娟