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（2019）甘7102民初108號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 武威鐵路運輸法院 2019-04-26

原告：武威昌榮飼料有限公司，住所地甘肅省武威市涼州區**。
法定代表人：孟XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：張XX，甘肅匯平律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地甘肅省武威市涼州區**綜合樓**大廳。
負責人：王XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：高XX，該公司工作人員。
原告武威昌榮飼料有限公司（以下簡稱昌榮飼料公司）與被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年3月8日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告昌榮飼料公司委托訴訟代理人張XX，被告某保險公司委托訴訟代理人高XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告昌榮飼料公司向本院提出以下訴訟請求：判令被告向原告支付團體意外傷害保險金37500元。事實與理由：2017年3月23日，被告為原告辦理《團體意外傷害保險B型》保險，原告按照合同約定繳納了保險費6140元，被告遂出具保險單一份。2017年11月6日，被保險人葛謝生在工作時不慎被重物砸傷，2018年5月9日經武威市人民醫院司法醫學鑒定所評定為十級傷殘。在被保險人葛謝生治療期間，經原告與被保險人葛謝生協商，由原告向被保險人葛謝生支付醫藥費等各項費用55000元。隨后被保險人葛謝生將保險金請求權轉讓給原告，由原告向保險人某保險公司主張。被告向原告理賠時依據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》向原告按保額500000元的2.5％（傷殘十級）予以賠付，向原告賠付12500元。但在簽訂保險合同時，被告并未向原告提供《團體意外傷害保險B型》格式條款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》。依據《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款，被告賠付所依據的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬于免除保險人責任的條款，被告向原告未作提示或者明確說明的，該條款對原告不產生法律效力。依據2013年6月8日保監發〔2013〕88號《人身保險傷殘評定標準》說明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10％，每級相差10％。故被告應按傷殘十級、賠付比例為10％進行賠付，即50000元（保險額500000元的10％賠付），因已賠付12500元，還需賠付37500元。
被告某保險公司辯稱，對原告訴稱的被保險人葛謝生所受意外傷害及在被告公司投保團體意外傷害保險的事實沒有異議，但其公司已經履行了賠償義務，無需再承擔賠償責任。首先，在原告投保團體意外傷害保險時其公司已經向原告明確告知了免責條款的內容并交付了書面條款，原告已經簽字確認；其次，原告未向法院提交保險條款，只是提交了保險單，應該承擔舉證不能的責任；最后，其公司已經按2.5％的比例向投保人賠付完畢。故請求法院駁回原告的訴訟請求。
本院組織雙方當事人當庭進行了舉證、質證。對于原告昌榮飼料公司提交的中華聯合財產保險股份有限公司團體意外傷害保險B型（2014版）保險單、團體意外傷害B型（2014）版被保險人名單、保險銷售事項確認書、甘肅銀行電子回單；被告某保險公司提供的保險銷售事項確認書（非車險）、團體業務、人身保險業務批單，原、被告對上述證據的真實性、合法性、關聯性均無異議，本院予以確認并在卷佐證。對于原告提交的保險金請求權轉讓協議與賠償協議書，被告認為相矛盾，不能采信。本院經審查，賠償協議書是原告昌榮飼料公司與葛謝生及妻子達成的賠償協議，而保險金請求權的轉讓協議是證明昌榮飼料公司具有原告資格的證據，二者并不矛盾，本院對兩份證據予以認定；對于原告提交的《人身保險傷殘評定標準》，被告認為與本案無關。本院經審查，該證據為傷殘等級賠償的行業標準，其對意外傷害傷殘等級的賠償標準具有規范性能，應予以認定；對于被告提交的團體人身保險通用投保單，原告認為該份投保單的投保單號為XXX，與葛謝生投保的XXX號保險單不對應，其不能證明“投保人聲明”的真實性。本院經審查，該保險是團體意外傷害保險，具有多年投保的連續性，且投保人員、人數及被保險人工種處于動態之中，結合人身保險業務批單、被保險人名單相互印證，故對該份證據產生的投保性予以認定；對于被告提交的《中華聯合財產保險股份有限公司團體意外傷害保險B型條款（2014版）》，原告提出異議，認為該條款在投保時并未向其公司交付也未解釋說明。本院就該條款的保險責任、免責內容進行了審查，對該份證據所要證明的“提示、說明”目的性不予認定。
根據雙方當事人的陳述及舉證、質證意見，各證據之間的聯系及本院對證據的認定、采信情況，本院認定事實如下：2017年3月24日，昌榮飼料公司與某保險公司簽訂了團體人身保險合同，保險單號為XXX，保險期限為2017年3月24日零時起至2018年3月23日二十四時止；投保的險種為：團體意外傷害保險（2014版）B款、附加意外傷害醫療保險、附加意外傷害住院補貼醫療保險，每人保險金額分別為500000元、50000元、1800元；被保險人分別為孟XX、趙宗多等人，后將被保險人趙宗多變更為葛謝生，于2017年9月15日生效；產品銷售人員為任昊鵬。2017年11月6日，被保險人葛謝生在工作時不慎被重物砸傷，在涼州區第三人民醫院治療29天，2018年5月9日葛謝生被武威市人民醫院司法醫學鑒定所評定為十級傷殘。2018年7月6日，被告按十級傷殘2.5％的賠償比例向原告支付了葛謝生的賠償款；2018年7月9日，原告與葛謝生達成協議賠償葛謝生各項損失共計55000元；2019年1月14日，葛謝生將團體意外傷害保險金請求權轉讓給原告昌榮飼料公司。
本院認為，原告昌榮飼料公司向被告某保險公司投保團體意外傷害保險B型（2014版），并交付保費。某保險公司向昌榮飼料公司送達保險單等，保險合同成立且已生效。雙方應依約全面履行各自的合同義務。本案的爭議焦點在于被告是否可以按十級傷殘2.5％的賠償比例向原告進行理賠
本案中，被告某保險公司根據《中華聯合財產保險股份有限公司團體意外傷害保險B型條款（2014版）》附表中，十級傷殘程度與保險金給付比例表(給付表)，按2.5％向原告昌榮飼料公司理賠了12500元。原告主張，應根據中國保險行業協會、中國法醫學聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》給付比例，即按十級傷殘賠付保險金比例10％予以賠付。本院認為，其一，2013年6月8日，中國保險行業協會、中國法醫學聯合發布《人身保險傷殘評定標準》，其中“給付比例”中十級傷殘保險金給付比例為10％，4.3項明確說明，應根據傷殘等級對應的百分比，確定保險金給付比例。而本案中的保險人在保險條款的保險責任中約定的賠付比例為2.5％，是在行業規定的等級比例之外再行約定的賠付比例，對此比例雖然放在保險條款的保險責任項內，但應屬于《保險法司法解釋(二)》第九條第一款規定的“比例給付”，故對此比例認定為免責條款。其二，對2.5％賠付比例沒有列入免責條款之中，在投保單、保險單及保險責任條款中對2.5％賠付比例也沒有作出足以引起投保人注意的文字、符號等予以提示，依據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明義務的，該條款不產生效力。故該保險金2.5％賠付比例在本案中不予認可。
綜上所述，被告某保險公司應按行業“給付比例”中十級傷殘賠付保險金比例為10％的標準進行理賠，即保險金賠付額為500000元X10％﹦50000元。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條第一款之規定，判決如下：
被告某保險公司在團體意外傷害保險限額范圍內賠付原告武威昌榮飼料有限公司保險金50000元，扣除已賠付的12500元，還應賠付37500元，于本判決生效后十日內付清。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費369元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，同時預交上訴案件受理費，上訴于甘肅省武威市中級人民法院。
審判員　　王樹開
二〇一九年四月二十六日
書記員　　李　娟