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（2019）粵01民終12500號 保險糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2019-09-02

上訴人（原審原告）：廣州歐凸歐健康科技有限公司，住所地：廣東省廣州市天河區(qū)**內(nèi)編號為2-10之10116。
法定代表人：周XX，董事長。
委托訴訟代理人：陳X乙，廣東邦達(dá)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住，住所地：廣東省廣州市越秀區(qū)**首層西面**/div>負(fù)責(zé)人：陳X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：邱XX，廣東格林律師事務(wù)所律師。
上訴人廣州歐凸歐健康科技有限公司（下稱歐凸歐公司）因與被上訴人保險糾紛一案，不服廣東省廣州市越秀區(qū)人民法院（2018）粵0104民初11338號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月11日立案后，依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
歐凸歐公司向本院提起上訴請求：一、撤銷一審判決；二、改判某保險公司向歐凸歐公司退還預(yù)收保費50000元，支付利息損失3461.6元（以50000元為基數(shù)，按中國人民銀行同期同類貸款利率4.75%，從2016年5月3日起計算至全部款項支付完畢時止）；三、某保險公司承擔(dān)本案一、二審訴訟費用。事實與理由：一審法院認(rèn)定事實和適用法律均錯誤。具體事實和理由如下：一、本案中某保險公司的保險責(zé)任并未開始，無論是依合同約定還是法律規(guī)定，都應(yīng)當(dāng)退還保險費。一審判決未能準(zhǔn)確認(rèn)識到本案保險合同的創(chuàng)新模式，錯誤認(rèn)定“保險期限開始”即“保險責(zé)任開始”。1.由于案涉保險合同被保險人是分散的門診部、社區(qū)服務(wù)站，就診人數(shù)和醫(yī)護(hù)人員都較難精準(zhǔn)統(tǒng)計，在保費的計算、保險責(zé)任的起算問題上采用了創(chuàng)新的模式，和傳統(tǒng)醫(yī)療責(zé)任保險有別，其中保費是按照實際申報的診斷清單計算，每筆診斷收取2元保費，只有報送到某保險公司系統(tǒng)內(nèi)的就診人發(fā)生保險事故，某保險公司才承擔(dān)保險責(zé)任。2.申報的診斷清單越多，某保險公司可以收取的保費就越多，相應(yīng)的保險責(zé)任就越大，如果歐凸歐公司未申報診斷清單，某保險公司無須承擔(dān)保險責(zé)任，保險責(zé)任并不是從保險期限起始之日當(dāng)然開始。3.歐凸歐公司在合同簽訂后由于業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，系統(tǒng)一直未能上線，在合同期內(nèi)未向某保險公司申報過診斷清單，即保險責(zé)任并未開始。4.案涉合同第三十一條明確約定：“保險責(zé)任開始前，投保人要求解除合同的，應(yīng)當(dāng)向保險人支付相當(dāng)于保險費5%的退保手續(xù)費，保險人應(yīng)當(dāng)退還剩余部分保險費。”《中華人民共和國保險法》第五十條也規(guī)定“保險責(zé)任開始前，投保人要求解除合同的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定向保險人支付手續(xù)費，保險人應(yīng)當(dāng)退還保險費。”一審法院沒有認(rèn)識到本案保險公司的保險責(zé)任起始條件有別于常見保險合同，錯誤認(rèn)定保險責(zé)任從2016年5月9日當(dāng)然開始，以致判決錯誤。二、合同約定的保費50000元屬于“預(yù)收保費”，并非實際發(fā)生的保費。本案中保險人收取保費的條件并未成就，一審法院對此未能準(zhǔn)確認(rèn)定。1.案涉保險合同約定最低預(yù)收保費50000元，每筆診斷按照2元的標(biāo)準(zhǔn)收取保費，并且還約定每月15日進(jìn)行保費結(jié)算。也就是說歐凸歐公司要申報診斷清單，某保險公司才實際收取保費，并且要定期對實際發(fā)生的保費進(jìn)行結(jié)算。2.歐凸歐公司在合同期內(nèi)從未向某保險公司申報過診斷清單，即某保險公司收取保費條件并未成就，保費一直處于“預(yù)收狀態(tài)”，并未轉(zhuǎn)化成實際保費，在歐凸歐公司提出解除合同的情況下，扣除必要的手續(xù)費后，預(yù)收的保費應(yīng)當(dāng)退還。3.依合同約定，保費的實際發(fā)生、結(jié)算都以申報的診斷清單為準(zhǔn)。對于雙方來說，如果歐凸歐公司沒有申報診斷清單，則不需要實際交納保費，某保險公司也不承擔(dān)保險責(zé)任。合同并未約定申報診斷清單的最低數(shù)量，歐凸歐公司沒有申報任何一筆診斷并不違反合同約定，一審法院認(rèn)定歐凸歐公司違約是錯誤的。本案爭議保險合同是對舊有保險模式的創(chuàng)新，保費的收取、保險責(zé)任的開始及承擔(dān)都有別于傳統(tǒng)醫(yī)療責(zé)任保險合同，一審法院對此未能準(zhǔn)確認(rèn)定，依固有思維，導(dǎo)致某保險公司未承擔(dān)保險責(zé)任，卻收取近4萬元保費，風(fēng)險收益明顯失衡。
某保險公司答辯稱：不同意歐凸歐公司的上訴意見。一、保險事故是否發(fā)生以及歐凸歐公司是否申報診斷清單，均不影響保險合同的成立并生效。二、按照合同約定，保費50000元是最低收費，當(dāng)該50000元保費按照每筆診斷收取2元的標(biāo)準(zhǔn)沖抵完之后，歐凸歐公司如再申報診斷清單應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳保費。
歐凸歐公司向一審法院起訴請求：一、某保險公司退還預(yù)收保費50000元；二、某保險公司向歐凸歐公司支付利息損失3461.6元（以50000元為基數(shù)，按中國人民銀行同期同類貸款利率4.75%，從2016年5月3日起暫計算至2017年10月17日，要求繼續(xù)計算至全部款項支付完畢時止）；三、某保險公司承擔(dān)本案訴訟費用。
一審法院認(rèn)定事實：2016年5月5日，歐凸歐公司與某保險公司簽訂《醫(yī)療責(zé)任保險單》，約定投保時間2016年5月5日，投保人歐凸歐公司、被保險人歐凸歐合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，保險期限：從2016年5月9日零時起至2017年5月8日二十四時止，累計賠償限額5000000元，每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償限額600000元，每人賠償限額300000元，其中每人精神損害50000元，并計算在每人賠償限額之內(nèi)。法律費用累計賠償限額50000元，每次事故賠償限額50000元，并計算在每人賠償限額之外。附加醫(yī)務(wù)人員遭受傷害保險，每人賠償限額200000元。保險責(zé)任：在本保險單明細(xì)表中列明的保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時，保險人根據(jù)本保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。保費：最低預(yù)收保費50000元，每筆診斷按照2元收取，保險申報及結(jié)算方式：日申報（每日24點之前投保人通過郵件提供診斷清單/投保人向我方開放系統(tǒng)端口供我方提取數(shù)據(jù)）每月15日進(jìn)行保費結(jié)算，若遇法定節(jié)假日及公休日則向后順延至第一個工作日，特別約定第二條規(guī)定：保單生效后，當(dāng)最低保費沖減完時，投保人應(yīng)按時補(bǔ)繳保費，若在應(yīng)繳保費日之后的10個工作日內(nèi)未繳納保費，保險責(zé)任中止，保險人不承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。保險責(zé)任開始后，投保人要求解除保險合同的，自通知保險人之日起，保險合同解除；保險人也可提前十五日向投保人發(fā)出解約通知書解除本保險合同。保險合同解除后，保險人均按照保險責(zé)任開始之日起至合同解除之日止期間與保險期間的日比例計收保險費，并退還剩余部分保險費。
2017年2月15日，廣東邦達(dá)律師事務(wù)所依法接受歐凸歐公司的委托，向某保險公司發(fā)出要求解除保險合同和退還全部預(yù)收保費50000元的律師函，律師函于2017年2月17日送達(dá)給某保險公司。
一審法院認(rèn)為：雙方簽訂的《醫(yī)療責(zé)任保險單》是當(dāng)事人協(xié)商一致形成的合意，內(nèi)容沒有違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。雙方爭議的焦點是歐凸歐公司未向某保險公司提供患者就診數(shù)據(jù)，某保險公司是否開始承保。
根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險單》約定，保險期限從2016年5月9日零時起至2017年5月8日二十四時止，最低預(yù)收保費50000元，每筆診斷按照人民幣2元收取，歐凸歐公司于2016年5月3日向某保險公司支付了預(yù)收的保費50000元。雙方簽訂的保險合同生效并從2016年5月9日零時起履行。歐凸歐公司稱由于業(yè)務(wù)經(jīng)營轉(zhuǎn)型，系統(tǒng)一直未能上線，在合同期內(nèi)未向某保險公司申報過診斷，是歐凸歐公司未履行合同約定的義務(wù)，歐凸歐公司應(yīng)對違約行為承擔(dān)違約責(zé)任。歐凸歐公司要求某保險公司支付利息的請求不予支持。歐凸歐公司于2017年2月17日向某保險公司送達(dá)保險合同解除通知，某保險公司沒有提出異議，《醫(yī)療責(zé)任保險單》保險合同解除。根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險單》約定，保險合同解除后，保險人應(yīng)退還剩余部分保險費。歐凸歐公司要求某保險公司退還全部預(yù)收的保費，不符合合同約定，一審法院不予支持。某保險公司應(yīng)將2017年2月17日起至2017年5月8日止的預(yù)收保費11250元（50000-50000÷12×9+50000÷12÷30×9）退回給歐凸歐公司。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條第一款、第九十三條、第九十六條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決如下：一、在一審判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)，某保險公司向歐凸歐公司返還11250元；二、駁回歐凸歐公司的其他訴訟請求。如果未按一審判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案一審案件受理費1136.5元，由歐凸歐公司負(fù)擔(dān)880.8元，某保險公司負(fù)擔(dān)255.7元。
經(jīng)二審查明，一審查明的事實有相關(guān)證據(jù)佐證且雙方當(dāng)事人均無異議，本院予以確認(rèn)。
二審中，歐凸歐公司對《醫(yī)療責(zé)任保險單》中關(guān)于“保險申報及結(jié)算方式”的約定，解釋稱“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有病人就診后，需要向某保險公司報送。某保險公司會確認(rèn)是在承保范圍內(nèi)的診所就診的，一方面是為了確認(rèn)承保范圍，另一方面是為了確認(rèn)保費結(jié)算。我方確認(rèn)日申報應(yīng)當(dāng)由歐凸歐公司完成，但因為歐凸歐公司的項目沒有成功運(yùn)作，所以一單都沒有向某保險公司申報過。所以不存在每月15日進(jìn)行結(jié)算，也不存在最低保費用完后，再由歐凸歐公司進(jìn)行補(bǔ)繳的行為。”某保險公司則對上述約定解釋稱“將診斷的人數(shù)進(jìn)行報送，如果約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷人數(shù)超過預(yù)收保費的25000人后，需要進(jìn)行補(bǔ)繳。歐凸歐公司的系統(tǒng)是否建立起來，某保險公司是不清楚的。歐凸歐公司是否申報診斷并不影響某保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，如果在臨近約定的保險期限結(jié)束的時候，歐凸歐公司突然報送了很多診療單，某保險公司仍然要對該批診療單中的診療行為承擔(dān)保險責(zé)任，并不會因此前沒有報送診療單就不承擔(dān)保險責(zé)任。”
本院認(rèn)為，二審應(yīng)當(dāng)圍繞當(dāng)事人的上訴請求及理由進(jìn)行審理。歐凸歐公司與某保險公司對于《醫(yī)療責(zé)任保險單》已成立并生效均無異議，本院予以確認(rèn)，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定享有權(quán)利并履行義務(wù)。根據(jù)雙方當(dāng)事人的上訴及答辯意見，本案二審的主要爭議焦點在于：一、某保險公司的保險責(zé)任是否已經(jīng)開始；二、合同約定的“最低預(yù)收保費50000元”應(yīng)當(dāng)如何理解。
一、某保險公司的保險責(zé)任是否已經(jīng)開始
1.保險責(zé)任開始時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定確定
《中華人民共和國保險法》第十四條規(guī)定“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。”保險責(zé)任開始，是指保險合同成立后，保險人按照合同約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險單》中“保險期限：從2016年5月9日零時起至2017年5月8日二十四時止”以及“保險責(zé)任：在本保險單明細(xì)表中列明的保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)”的約定，本案保險的保險責(zé)任已經(jīng)按照保險期限起算之日，即2016年5月9日開始。
另外，《醫(yī)療責(zé)任保險單》的特別約定第2條可以佐證保險責(zé)任已經(jīng)開始。該條款約定“保單生效后，當(dāng)最低保費沖減完時，投保人應(yīng)按時補(bǔ)繳保費，若在應(yīng)繳保費日之后的10個工作日內(nèi)未繳納保費，保險責(zé)任中止。”現(xiàn)歐凸歐公司已經(jīng)交納保費50000元，表明其認(rèn)可沖減完該保費后不及時補(bǔ)繳保費，則某保險公司的保險責(zé)任中止。中止是指中途停止，強(qiáng)調(diào)過程中被打斷，只有從開始到結(jié)束的持續(xù)過程中才可能出現(xiàn)因某種事由而期限中止的情況。換言之，歐凸歐公司在客觀上已經(jīng)認(rèn)可保險責(zé)任已經(jīng)開始才可能因未及時補(bǔ)繳保費而中止，顯然與其主張的保險責(zé)任尚未開始相互矛盾。
據(jù)此，歐凸歐公司關(guān)于保險責(zé)任并不是從保險期限起始之日當(dāng)然開始的上訴意見，與法律規(guī)定及合同約定均不符，本院不予支持。
2.關(guān)于申報診斷清單與保險責(zé)任開始是否存在關(guān)聯(lián)的問題
首先，保險合同是射幸合同，某保險公司是否履行賠付或賠償義務(wù)取決于保險事故是否發(fā)生。保險事故的發(fā)生或不發(fā)生具有不確定性，因此某保險公司的賠償責(zé)任亦具有不確定性。換言之，保險責(zé)任包含兩層含義，即保險事故發(fā)生前的潛在危險承擔(dān)和保險事故發(fā)生后的保險金實際賠付。在保險責(zé)任開始后，歐凸歐公司是否以及何時申報診斷清單，某保險公司無法預(yù)料。但某保險公司已開始承擔(dān)潛在風(fēng)險，歐凸歐公司未按約申報診斷清單系其自身原因造成，不能以歐凸歐公司未申報診斷清單為由否定某保險公司已開始承擔(dān)保險責(zé)任的事實。故歐凸歐公司關(guān)于“只有報送到某保險公司的就診人發(fā)生保險事故，某保險公司才承擔(dān)保險責(zé)任”的主張，與保險責(zé)任開始并不矛盾。
其次，《醫(yī)療責(zé)任保險單》明確約定了案涉保險具有累計賠償限額，在每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每人、法律費用等各個具體項目也約定了賠償限額。即歐凸歐公司申報的診斷清單多，某保險公司在保險期限內(nèi)所承擔(dān)的保險責(zé)任有累計賠償限額、每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償限額等諸多限制。相反，合同并沒有關(guān)于如果申報診斷清單少，則相應(yīng)賠償限額會下調(diào)的約定。根據(jù)合同約定，某保險公司收取的50000元保費按照每筆診斷2元的標(biāo)準(zhǔn)沖減完之后，歐凸歐公司需補(bǔ)交保費。換言之，本案保險在25000筆診斷內(nèi)的保費都是固定的，超過的申報診斷須補(bǔ)交保費，且未約定保險金額隨之上調(diào)。故申報診斷清單多少與保險責(zé)任大小之間并非正向相關(guān)的關(guān)系，歐凸歐公司關(guān)于“申報的診斷越多，某保險公司可以收取的保費就越多，相應(yīng)的保險責(zé)任就越大，如果沒有任何申報，某保險公司根本不需要承擔(dān)保險責(zé)任”的主張，不符合保險合同的約定，不能以此推定歐凸歐公司未申報診斷清單，則某保險公司保險責(zé)任未開始。
最后，按照歐凸歐公司對于“保險申報及結(jié)算方式”具體含義的解釋，申報診斷清單的目的有二，其一在于確認(rèn)相應(yīng)診斷是否屬于承保范圍，其二在于保費結(jié)算。確認(rèn)相應(yīng)診斷是否屬于承保范圍，需要審核該診斷的發(fā)生時間是否處于保險責(zé)任期間內(nèi)，前提是保險責(zé)任已經(jīng)開始，顯然與歐凸歐公司主張的保險責(zé)任開始于申報診斷清單之時相互矛盾。
綜上所述，歐凸歐公司關(guān)于保險責(zé)任尚未開始的上訴意見缺乏事實和法律依據(jù)，本院不予支持。
二、合同約定的“最低預(yù)收保費50000元”應(yīng)當(dāng)如何理解
1.該條款含義應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定確定
保險合同是雙務(wù)合同，某保險公司的保險責(zé)任已經(jīng)開始，歐凸歐公司應(yīng)當(dāng)按約定交納保險費。根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險單》中“保費：最低預(yù)收保費50000元，每筆診斷按照人民幣2元收取”以及“當(dāng)最低保費沖減完時，投保人應(yīng)按時補(bǔ)繳保費”的約定，該條款并無當(dāng)歐凸歐公司申報診斷清單不足25000筆，即50000元保費按照每筆診斷收取2元的標(biāo)準(zhǔn)未沖減完時，某保險公司應(yīng)當(dāng)退還保費的含義。按照歐凸歐公司的主張，如果雙方的合意是申報的診斷不足以沖減完該50000元保費時某保險公司應(yīng)當(dāng)退還多余保費，那么為何在合同中沒有相關(guān)約定，歐凸歐公司的主張并不符合常理。據(jù)此，該50000元應(yīng)當(dāng)是最低保費。
2.該條款含義應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險原理認(rèn)定
根據(jù)保險原理，保費的多少是由保險金額的大小和保險費率的高低兩個因素來決定的。案涉保險屬于商業(yè)保險，不具有公益性，某保險公司預(yù)期取得的收益應(yīng)當(dāng)與其承保的風(fēng)險相平衡，因此歐凸歐公司應(yīng)當(dāng)交納的保費理應(yīng)考慮保險金額以及保險費率兩個因素。
本案保險金額累計最高限額為500萬元。而保險費率的制定主要考慮因損失的發(fā)生保險人需要進(jìn)行的償付以及營業(yè)上所需的各種費用。某保險公司在核算保費時需要考慮用于運(yùn)營的必要固定支出，比如業(yè)務(wù)運(yùn)營費用、代理人傭金費用等。依據(jù)歐凸歐公司的主張，某保險公司不收取最低保費，而是按照每筆診斷2元的標(biāo)準(zhǔn)收取保費，那么在歐凸歐公司申報診斷清單少的情況下，某保險公司僅可收取十幾元或是幾十元保費，連必要的固定支出費用都無法回收，卻要承擔(dān)上百萬元的潛在賠償風(fēng)險，其收益與風(fēng)險顯然失衡。因此從保險金額以及保險費率兩個角度考慮，將“最低預(yù)收保費50000元”理解為最低固定收取保費50000元方才符合保險原理，也有利于保險業(yè)的健康發(fā)展。
綜上所述，“最低預(yù)收保費50000元”應(yīng)當(dāng)理解為合同最低保費為50000元，按照每筆診斷收取2元的標(biāo)準(zhǔn)沖減完該50000元后，歐凸歐公司繼續(xù)申報診斷清單須補(bǔ)繳保費。結(jié)合合同約定和保險原理，該條款的含義可以確定，不存在兩種以上解釋，故本案無須作有利于歐凸歐公司的解釋。
本案某保險公司的保險責(zé)任已經(jīng)開始，歐凸歐公司已要求解除合同，依照《中華人民共和國保險法》第五十四條“保險責(zé)任開始后，投保人要求解除合同的，保險人應(yīng)當(dāng)將已收取的保險費，按照合同約定扣除自保險責(zé)任開始之日起自合同解除之日止應(yīng)收的部分后，退還投保人”的規(guī)定，歐凸歐公司有權(quán)要求某保險公司按照合同約定退還剩余部分保費，一審法院依據(jù)合同約定判決某保險公司向歐凸歐公司退還保費11250元并無不當(dāng)。
綜上，歐凸歐公司的上訴請求及理由缺乏事實及法律依據(jù)，本院予以駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費855.29元，由上訴人廣州歐凸歐健康科技有限公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　黃雪梅
審判員　　莊曉峰
審判員　　汪　婷
二〇一九年九月二日
書記員　　李　瑤