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（2019）黑04民終512號 保險糾紛 二審 民事 鶴崗市中級人民法院 2019-09-04

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地鶴崗市工農區**。
法定代表人：盛XX，職務經理。
委托訴訟代理人：關XX，系該公司法律顧問。
被上訴人（一審原告）：鶴崗鶴礦醫院有限公司，，住所地：黑龍江省鶴崗市向陽區**
法定代表人：顏XX，職務院長。
委托訴訟代理人：尤XX，系該院醫務科科長。
委托訴訟代理人：王XX，系該院醫務科工作人員。
上訴人某保險公司因與被上訴人鶴崗鶴礦醫院有限公司保險糾紛一案，不服鶴崗市工農區人民法院（2019）黑0403民初313號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月10日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、請求撤銷鶴崗市工農區人民法院（2019）黑0403民初313號民事判決，依法發回重審或改判上訴人不支付保險金；二、本案訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：一、一審法院既然認定上訴人與被上訴人之間簽訂的保險合同有效，而且被上訴人對保險合同中的醫療保險條款也沒有異議。因此雙方應當遵守《醫療責任保險條款》第24條約定，履行相關義務。上訴人不應承擔給付保險金的義務。二、一審法院對保險合同條款的理解沒有法律依據和事實依據，屬于主觀理解。一審中，上訴人對每次賠償15萬元的構成，已經做出了合理、合法的解釋。一審法院對該約定作出了沒有依據的解釋。綜上，請求法院依法支持上訴人的請求。
鶴崗鶴礦醫院有限公司辯稱，要求中國人壽財險公司鶴崗支公司依約全額支付保險金，維持一審判決。
鶴崗鶴礦醫院有限公司向一審法院起訴請求：1、請求被告支付保險金15萬元；2、請求被告支付法律費用1.5萬元（原告一審已支付案件受理費413元，鑒定費4620元）；3、請求支付以上保險金及法律費用合計16.5萬元；4、請求支付16.5萬元的兩年利息39600元，共計204600元；5.案件全部訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實：2014年6月23日，原告鶴崗鶴礦醫院有限公司（原名為鶴崗礦業集團有限公司總醫院）在被告某保險公司處投保醫療責任保險及附加醫療意外責任保險，并實際支付保險費318600元。保險合同第五條約定醫療責任賠償限額為每人賠償限額80000元，累計賠償限額750000元；第七條約定法律費用賠償限額每次賠償限額20000元，累計賠償限額20000元；第十條約定保險期限自2014年6月24日零時起至2015年6月23日24時止；第十四條第1款約定承保的711名原告醫護人員明細；第十四條第2款約定每次事故累計賠償金額在1萬元以上的醫療責任賠付免賠率為10%，法律費用無免賠，每次事故賠償限額150000元，每次事故法律費用賠償限額（不包含在每人、每次事故限額內）20000元?；颊咄跣聡?014年1月4日，因左側股骨頸骨折，入原告醫院骨二科。2014年12月26日，在醫院行左側全髖關節置換術。因術后手術部位疼痛，轉往哈醫大二院，于2015年6月15日行左側人工全髖關節假體取出，打壓植骨，全髖關節翻修術。為此，患者王新國于2016年向鶴崗市向陽區人民法院提起訴訟。2016年7月22日，鶴崗市天正司法鑒定中心鑒定意見如下：1、鶴礦總醫院對王新國醫療行為存在過錯，其過錯與其目前病情存在因果關系，參與度為60-70%；2、傷殘八級；3、第一次手術后需一人護理150日；4、需掖支撐拐費用約1320元。據以上事實和鑒定意見，向陽區人民法院于2016年11月23日作出一審判決，判令鶴礦醫院對王新國賠償誤工費、護理費、補助費、傷殘賠償金、殘疾輔助器具費計116955.19元，精神損害撫慰金3000元，合計119955.19元。案件受理費350元，鑒定費4620元，共計124925.19元。判決生效后，原告已向患者王新國如數支付。在醫療糾紛發生后，原告醫務科工作人員王萌于2016年6月12日下午14:39分，向被告鶴崗分公司電話報案。鶴崗分公司2018年9月30日回函說明，不屬于保險責任，要求注銷次案件，未予理賠。該起醫療責任事故中的原告醫護人員黃雪楓、薛偉、汪宏偉是被告承保醫護人員。以上事實有原告提供的（2016）黑0402民初98號民事判決書、保險合同一份予以證實，本院予以確認并在卷佐證。
一審法院認為，原告鶴崗鶴礦醫院有限公司與被告某保險公司簽訂的醫療責任保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律規定，該保險合同合法有效，雙方均應按照保險單及保險條款約定履行權利、承擔責任。原告在履行了交納保險費的義務后，其有權就在保險期內發生的符合保險合同約定的保險事故，要求被告在保險責任范圍內賠償保險金。被告提出，原告的索賠基礎應為期內索賠式，因其提出的索賠時間已經超過了保險期限，故被告不應承擔賠償責任。本案的保險期限為自2014年6月24日零時起至2015年6月23日24時止，就本案而言，在保險期內原告在執業過程中的醫療行為是否存在過錯并未有定論，而醫療侵權行為需要依賴專業鑒定機構的鑒定方能最終認定。在向陽區人民法院（2016）黑0402民初98號民事判決書生效后，原告需要承擔的賠償責任及具體賠償數額才被依法予以最終確定。故在院方的醫療行為是否有過錯的結論得出之前即已超過了案涉保險條款約定的索賠期限，該規定明顯加重了院方的責任，與《中華人民共和國保險法》第十九條的規定相違背，該條款應認定無效。關于保險賠償金應當如何計算的問題，根據保險條款約定，保險人的賠償金額可以以法院判決、調解、裁決等方式確定的金額為準，原告主張的王新國誤工費、護理費、補助費、傷殘賠償金、殘疾輔助器具費計116955.19元，精神損害撫慰金3000元，案件受理費350元，鑒定費4620元，共計124925.19元的訴訟請求，不超過其賠償患者的數額，且該數額在保險限額15萬元以內，故予以支持。對原告要求被告支付利息39600元的主張，因沒有法律依據和證據支持，故不予支持。對被告提出鶴崗鶴礦集團有限公司作為本案的原告不適格的意見，因原告單位改制，并于2018年4月27日在鶴崗市市場監督管理局登記注冊，更名為鶴崗鶴礦醫院有限公司，故被告的意見不予采納。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關于適用中華人民共和國民事訴訟法的解釋》第九十條、《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十九條、第三十條的規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告鶴崗鶴礦醫院有限公司保險金124925.19元。二、駁回原告鶴崗鶴礦醫院有限公司的其他訴訟請求。案件受理費4369元，減半收取2184.50元，由原告鶴崗鶴礦醫院有限公司負擔785.25元，被告某保險公司負擔1399.25元。
二審中，雙方當事人均沒有向本院提交新的證據。二審查明的事實與一審認定的事實一致。
本院認為，本案的爭議焦點：1、醫療責任事故發生在保險期限內，投保人提出的索賠時間超過了保險期限，被保險人是否應承擔賠償責任；2、保險單正本條款第五條（一）項“每人賠償限額：人民幣八萬元整。”中的“每人”是指醫生還是患者進行理賠時雙方存在爭議。
關于爭議焦點1，因本起醫療責任事故發生在保險期限內，在向陽區人民法院（2016）黑0402民初98號民事判決書生效后，投保人鶴崗鶴礦醫院有限公司的醫療行為是否有過錯的結論及需要承擔的賠償責任、具體賠償數額才被依法予以最終確定。故在此之前，無法向被上訴人提出索賠，且《醫療責任保險條款》第24條約定對未及時提供上述通知和必要協助導致擴大的損失，保險不承擔賠償責任。保險公司并未對擴大損失情況舉證證明。故對上訴人主張不應承擔給付保險金的義務的上訴請求不能成立，依法不予支持。
關于爭議焦點2，因雙方在簽訂醫療責任保險合同時，對于“每人”的理解沒有書面明確約定，上訴人也沒有證據證明對被上訴人履行了“每人”是指患者的口頭告知義務，故一審法院依據《中華人民共和國保險法》第三十條及保險合同上下文通常理解，作出“每人”是指醫護人員的理解并無不當，對于鶴礦醫院發生的該起醫療責任事故中按兩名醫護人員計算，一審法院判決被上訴人給付上訴人124925.19元保險金，是按照“每次事故賠償限額150000元”的標準進行判決符合雙方保險合同的約定。故上訴人主張每次醫療責任事故中每名患者賠償限額80000元，最高賠償限額150000元的上訴理由不能成立。
綜上，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2184.50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　高　琳
審判員　張曉平
審判員　任兢鶴
二〇一九年九月四日
書記員　楊衛衛