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（2019）新22民終393號 人身保險合同糾紛 二審 民事 哈密市中級人民法院 2019-07-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：哈密市**號。
負責人：張X，總經理。
委托訴訟代理人：郭XX，新疆君始律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：姚XX，男，住哈密市。
委托訴訟代理人：朱XX，伊州區眾信法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人姚XX人身保險合同糾紛一案，不服哈密鐵路運輸法院（2019）新7103民初56號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年6月17日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人郭XX，被上訴人姚XX及其委托訴訟代理人朱XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、請求二審法院依法撤銷(2019)新7103民初56號民事判決書，發回重審或依法改判。(異議金額：24261.53元)；2、本案一審、二審訴訟費、郵寄送達費均由姚XX承擔。事實與理由：一審法院在審理中確定兩份駕乘人員意外險保單均是姚XX自行提供，并在保單保額處明確載明賠償范圍，即團體險中醫療費保額占比例10%，死亡傷殘賠償金占比例90%；駕乘人員意外險中醫療費保額占比例20%，死亡傷殘賠償金占比例80%。并且姚XX為九級傷殘；一審法院直接判決賠償124261.53元明顯違背意外保險正常賠付的保額，明顯不合理。綜上，請求二審法院依法查清案件事實，公正判決。
姚XX辯稱，姚XX在某保險公司處投保兩份保單，姚XX在保險期間發生意外某保險公司應當予以賠償，姚XX支出的醫療費在（2018）新22刑終90號刑事判決書已經認定為139597元，傷殘賠償金129255元，139597元的20%系27919.4元，129255元的90%系116329.5元，合計144289元，一審判決的124261.53元沒有超出這個賠付的范圍。一審認定事實清楚，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
一審法院認定事實：姚XX于2015年11月25日在某保險公司購買機動車駕駛人員意外傷害保險一份，保險內容為：意外身故、殘疾給付，意外醫療費用補償，每人保險金額100000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。保險期間為自2015年11月26日零時起至2016年11月25日二十四時止。2015年12月14日，哈密疆盛運輸有限公司在某保險公司購買了團體機動車駕駛人員意外傷害保險，被保險人共78人，保障內容為：意外身故、殘疾給付，意外醫療費用補償，每人保險金額300000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的10%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。保險期間為自2015年12月15日零時起至2016年12月14日二十四時止，姚XX為該保險的第33位被保險人。2016年9月12日，姚XX駕駛車輛發生交通事故，致使車輛受損、人員受傷。2018年8月10日，巴里坤縣人民法院就此交通事故作出(2018)新2201刑初57號刑事附帶民事判決，該案經上訴審理，哈密市中級人民法院于2018年12月5日作出(2018)新22刑終90號刑事附帶民事判決，該判決已生效。該判決認定：姚XX左下肢損傷的傷殘等級為9級一處、10級一處，姚XX所有損失共計534205.1元，其中包括醫療費139597元、傷殘賠償金129255元、住院伙食補助費925元、營養費10950元、護理費78167元、誤工費135864元、交通費9839.5元、住宿費8813元、鑒定費2180元、殘疾輔助器具費及復印費756.6元、施救費7500元、修理費8710元、評估費648元、停車費1000元.判決侵權人所投保的保險公司在交強險的限額內賠償姚XX經濟損失120000元，侵權人賠償姚XX扣除交強險限額內賠償的120000元剩余款414205.1元的70%，即289973.57元。在此次交通事故中，姚XX自行承擔了30%的經濟損失，即124216.53元。姚XX多次到某保險公司要求理賠，某保險公司至今未予理賠。對于某保險公司在庭審中提供的機動車駕駛人員意外傷害保險條款(網上打印版)，欲證明被保險人遭受意外損害事故應按照人身保險殘疾程度比例進行賠償，姚XX是9級傷殘一處、10級傷殘一處，傷殘程度不同僅給付較高部分，9級傷殘系數是20%的事實，因某保險公司僅向本院提供該條款的網上打印版，且未能在法定期限內向本院提供就此內容向姚XX、哈密疆盛運輸有限責任公司解釋說明上述條款內容的證據，某保險公司僅用該證據無法證實其向投保人姚XX、哈密疆盛運輸有限責任公司履行保險條款的提示或者明確說明義務，故原審對該證據不予認定。
一審法院認為，某保險公司分別與姚XX、哈密疆盛運輸有限責任公司簽訂的兩份保險合同，內容不違反法律、行政法規強制性規定，系各方當事人真實意思表示，合同合法有效，當事人應當依照約定全面履行合同義務。本案中，姚XX在交通事故中受傷，符合保險合同約定的意外傷害情形，某保險公司應當依照保險合同約定，履行保險金給付義務。根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，保險人在訂立保險合同時，應當對其提供的格式條款的內容進行說明，對于保險合同中免除保險責任人責任的條款，保險人應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產生效力。同時，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十一條的規定，保險人應當以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志對保險合同中有關免除保險人責任條款作出提示，并對相關概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。保險人提供的格式合同文本中的比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，依法應認定為“免除保險人責任的條款”。庭審中，某保險公司并無證據證明其已就殘疾保險金給付比例等條款的相關概念、內容及法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的明確說明。因此，應認定某保險公司未盡到法律規定的提示和明確說明義務，故保險合同關于保險金給付比例的條款不產生效力，某保險公司應當在保險責任限額內支付姚XX殘疾保險金、醫療保險金。另，根據《中華人民共和國保險法》第四十六條規定，被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。本案涉案兩份保險所投意外傷害險是人身保險，人身保險是可以重復投保并獲賠的險種，故對某保險公司提出的理賠金額要扣除交強險賠付以及事故主要責任人承擔70%的比例的辯稱不予采納。綜上所述，姚XX在保險期間內受傷，并造成9級傷殘一處、10級傷殘一處，該傷害屬于某保險公司承保范圍，某保險公司對該事實無異議，對因受傷引起的醫療費用總額亦無異議。本案涉案兩份保險所投意外傷害險是人身保險，人身保險是可以重復投保并獲賠的險種，而所投意外傷害險中醫療費保險則具有財產險的性質，應適用補差原則。姚XX要求判令某保險公司賠償醫療費、傷殘賠償金共計124261.53元的訴訟請求未超過投保的兩份保險限額，故對姚XX的訴訟請求予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第四十六條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條第一款、第十一條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，遂判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告姚XX給付保險金124261.53元。本案案件受理費減半收取1392.62元，郵寄送達費用30元(原告姚XX均已交納)，均由被告某保險公司負擔，于本判決生效之日起十日內給付原告姚XX。
二審中，當事人沒有提交新證據。二審查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為，某保險公司與姚XX、哈密疆盛運輸有限責任公司簽訂兩份機動車駕駛人員意外傷害保險合同的事實，雙方均無異議，本院予以確認。姚XX作為人身保險合同的被保險人，在發生保險條款約定的保險事故時，作為保險人的某保險公司理應按合同約定履行賠付保險金的義務。根據《中華人民共和國保險法》的相關規定，保險條款約定的比例賠付條款，可以認定為免除保險人責任的格式條款。對于免除保險人責任的格式條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，保險人對其履行了明確的說明義務應負舉證責任。某保險公司無證據證明其已就給付比例等相關條款向投保人作出常人能夠理解的明確說明。因此，某保險公司關于給付比例的免責條款對姚XX不發生法律效力。哈密市中級人民法院（2018）新22刑終90號刑事附帶民事判決書認定姚XX各項損失共計534205.1元，其中醫療費139597元、傷殘賠償金129255元。姚XX要求某保險公司賠償醫療費、傷殘賠償金124261.53元的訴訟請求未超過兩份保單的限額。某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費406.0元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　朱　瀅
審判員　張曉麗
審判員　王　剛
二〇一九年七月二十二日
書記員　羅春婷