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（2019）寧04民終123號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 固原市中級人民法院 2019-03-25

上訴人(原審原告)：李XX，男，回族，小學文化，寧夏固原市人，農民，住寧夏固原市原州區。
委托訴訟代理人：馬X，寧夏蕭關律師事務所律師。代理權限為一般代理。
上訴人(原審被告)：某保險公司。住所地：寧夏固原市原州區。
負責人：丁X，該公司經理。
委托訴訟代理人：趙XX，寧夏興業律師事務所律師。代理權限為特別授權。
上訴人李XX因與上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區固原市原州區人民法院（2018）寧0402民初3230號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月21日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
李XX上訴請求：1.撤銷原判，改判由某保險公司向李XX支付保險金65662元；2.本案一、二審訴訟費用由某保險公司付擔。事實與理由：一審判決認定事實不清楚，適用法律錯誤。首先，李XX與某保險公司明確約定，李XX為農村小額意外傷害人身保險受益人，殘疾給付每人60000元、意外醫療費用補償每人10000元，某保險公司予以承保。李XX按約定向某保險公司支付了保險費，保險事故發生后，某保險公司應當按約定支付保險金。一審判決某保險公司向李XX支付殘疾保險金12000元、醫療費保險金906元，屬適用法律錯誤，認定事實錯誤。其次，某保險公司不按《保險法》及其相關解釋規定向李XX提供投保單，也沒有提供格式條款，更沒有向李XX作明確告知及解釋，李XX發生意外傷害時某保險公司應該支付傷殘意外保險金60000元，住院醫療費5662元，共計65662元。綜上，請求二審支持李XX的訴訟請求。
某保險公司辯稱，保險單約定意外身故、殘疾保險金額按照戶籍總人數分配，李XX的上訴主張不能成立。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原判，發回重審；2.一、二審訴訟費用均由李XX負擔。事實及理由：一、本案遺漏應當參加訴訟的當事人，本案投保人是固原市原州區彭堡鎮硝家深溝村村委會，與本案存在法律上的利害關系，是本案應當參加訴訟的當事人。二、保險人按照約定的保險金額乘以傷殘系數計算應付傷殘保險金的約定屬于保險責任內容，投保人與保險人就保險責任達成一致是保險合同成立的基礎，原判否定保險責任裁判既法律邏輯錯誤也違背誠實信用原則，且某保險公司對此約定內容不負有明確告知義務，僅需一般告知。本案中，根據意思自治原則，保險合同確定，保險人按照約定的保險金額乘以傷殘系數計算保險金，該格式條款首先屬于保險責任條款，其目的和作用在于確定可保風險，即為保險人設定義務范圍。另一方面，保險法規定的“不產生效力”僅適用于“免除保險人責任的條款”即責任免除，并不適用于保險責任條款內容。三、保險法所規定的格式條款的解釋原則為，首先雙方對條款有爭議；其次，該條款應首先按照一般通常意義予以理解；再次，只有在一般通常意義不能理解并解釋的情形下，方才作出有利于被保險人的解釋。本案中，對于意外傷害的概念、內容雙方不存在產生爭議的基礎，也因此就不會存在用其他解釋作出有利于被保險人解釋的前提條件，原判妄斷保險責任，擴大意外傷害的概念、內容等缺乏法律依據。綜上，請二審客觀公正裁決。
李XX辯稱，某保險公司的上訴理由不成立。一、某保險公司與李XX訂立人身意外傷害保險合同，李XX交納了保險費即為投保人，其依法享有被保險人享有的權利，彭堡鎮硝家深溝村委會并不是實際意義的投保人，是保險合同的案外當事人，某保險公司向村委會告知相關免責條款對李XX不產生約束力。二、某保險公司認為殘疾保險金額、醫療費要除以戶籍家庭成員，其中殘疾保險金再乘以傷殘系數，是保險合同約定的保險責任條款，僅需一般告知義務，其上訴理由不成立。在本案中某保險公司按殘疾系數比例支付保險金顯屬免責條款，一審判決對保險金要除以戶籍家庭成員沒有認定為責任免除條款不正確，某保險公司對責任免除沒有明確告知說明。三、某保險公司承諾只要發生意外保險事故，導致意外身故、殘疾給付，每人保險金額60000元，意外醫療費補償，每人報銷金額10000元，李XX才同意投保，交納了保險費。某保險公司向李XX交付保單上載明保險責任，意外身故、殘疾給付，每人保險金額60000元，意外醫療費補償，每人報銷金額10000元，給付比例80％，受益人為李XX。但某保險公司又規定每人保險金額要除以戶籍家庭成員。李XX有理由相信其在發生意外傷害時某保險公司應支付保險金65662元，本案涉及的保險條款屬于格式條款，雙方對合同條款有爭議，一審判決沒有作出有利于被保險人的解釋。四、某保險公司沒有向李XX交付相關保險條款，更沒有解釋說明相關保險條款，責任免除條款不產生效力。
李XX向一審法院提出訴訟請求：1.判令某保險公司支付李XX殘疾保險金60000元、醫療費保險金10000元，合計70000元；2.本案訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：李XX系固原市原州區彭堡鎮硝家深溝村村民。2017年6月2日，固原市原州區彭堡鎮硝家深溝村作為投保人，以李XX為被保險人在某保險公司處投保了農村小額意外傷害保險，保險期間共12個月，自2017年6月3日零時起至2018年6月2日二十四時止。其中農村小額意外傷害保險條款中意外身故、殘疾給付、每人保險金額60000元；附加疾病身故保險條款（2009版）中疾病身故給付每人保險金額10000元，等待期90日；附加意外傷害醫療保險（B款）條款中意外醫療費用補償每人保險金10000元，給付比例80%，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元。同時分戶單載明，本保險單保障內容約定的每人保險金額為每戶戶籍中全部家庭成員保險金額之和，家庭成員每人實際保險金額＝每人保險金/戶籍上全部家庭成員總人數額；本保單被保險人為家庭成員中的戶主，每戶口的連帶被保險人以戶口本為準；連帶被保險人詳見戶口本。2018年3月2日12時許，李XX在家喂雞時不慎被上料機絞傷左手食指，致左手左食指近節毀損離斷。李XX受傷后在固原福利醫院治療，共發生醫療費5662.90元，2018年5月10日，李XX之傷經固原正源司法鑒定所鑒定認為，李XX之損傷構成十級傷殘（10%），本案在審理過程中，另案當事人申請對李XX之傷重新鑒定，經本院委托，2018年10月10日寧夏醫科大學法醫司法鑒定中心經鑒定認為，李XX“左手食指近節指骨遠端以遠缺失，手功能喪失程度”構成十級傷殘。李XX發生意外傷害后，向某保險公司申請支付傷殘及醫療費保險金，某保險公司不按合同約定支付。一審法院認為，李XX為其在某保險公司處投保農村小額意外傷害保險的行為，視為雙方簽訂農村小額意外傷害保險合同的行為。雙方簽訂的合同是其真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，合同合法有效，對雙方均產生約束力。該保險合同的受益人即李XX，其受到意外傷害后，某保險公司應當按照合同約定支付李XX相關保險金。但李XX提供的保險分戶單明確載明“本保險單保障內容約定的每人保險金額為每戶戶籍中全部家庭成員保險金額之和，家庭成員每人實際保險金額＝每人保險金/戶籍上全部家庭成員總人數額；本保單被保險人為家庭成員中的戶主，每戶口的連帶被保險人以戶口本為準；連帶被保險人詳見戶口本”，故某保險公司辯稱該保險金應當按每戶戶籍中的人口平均數支付的理由成立，予以采信。某保險公司辯稱其應當按照保險條款約定的保險金乘以傷殘系數向李XX支付保險金，但雙方在訂立合同時，采用的是某保險公司提供的格式條款合同，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的保險單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同內容，否則應當對合同條款理解作出有利于被保險人的解釋。本案中某保險公司提供的證據不能證實其向被保險人提供了格式條款，且不能證明其向保險人盡到了說明解釋義務，故其辯解按照保險條款中約定的保險金乘以傷殘系數向李XX支付保險金的理由不能成立，不予采信。綜上李XX因本次意外傷害，某保險公司應當向李XX支付意外身故、殘疾保險金為12000元（保險金60000元除以戶籍總人數5人），意外醫療費用補償保險金為906元（醫療費總額5662.90元乘以給付比例80%再除以戶籍總人數5人），共計12906元。綜上，李XX的部分訴訟請求成立，予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條的規定，判決：由某保險公司于本判決生效后十日內向李XX支付意外身故、殘疾保險金，意外醫療費用補償保險金共計12906元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1550元，減半收取775元，由某保險公司負擔61元，李XX負擔714元。
二審中，當事人沒有提交新證據。一審查明事實正確，本院二審予以確認。
本院認為，本案二審爭議焦點為：1.一審程序是否合法，是否遺漏訴訟當事人硝家深溝村民委員會；2.本案農村小額意外傷害保險分戶單中規定的“本保險單保障內容約定的每人保險金額為每戶戶籍中全部家庭成員保險金額之和，家庭成員每人實際保險金額＝每人保險金/戶籍上全部家庭成員總人數額”、以及某保險公司主張按照家庭成員每人實際保險金額乘以傷殘系數計算殘疾保險賠償金的約定是否屬于免責條款，某保險公司是否對上述合同內容履行了告知說明義務。
一、關于硝家深溝村民委員會是否應為本案訴訟當事人的問題。《中華人民共和國民事訴訟法》第五十六條第一款規定：“對當事人雙方的訴訟標的，第三人認為有獨立請求權的，有權提起訴訟。”第二款規定：“對當事人雙方的訴訟標的，第三人雖然沒有獨立請求權，但案件處理結果同他有法律上的利害關系的，可以申請參加訴訟，或者由人民法院通知他參加訴訟。人民法院判決承擔民事責任的第三人，有當事人的訴訟權利義務。”第一百三十二條規定，“必須共同進行訴訟的當事人沒有參加訴訟的，人民法院應當通知其參加訴訟。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第七十三條規定，“必須共同進行訴訟的當事人沒有參加訴訟的，人民法院應當依照民事訴訟法第一百三十二條的規定，通知其參加；當事人也可以向人民法院申請追加。人民法院對當事人提出的申請，應當進行審查，申請理由不成立的，裁定駁回；申請理由成立的，書面通知被追加的當事人參加訴訟。”本案中，硝家深溝村民委員會只是作為投保人為被保險人李XX辦理了農村小額意外傷害保險，李XX交納保險費，享有保險權利，承擔合同義務。硝家深溝村民委員會不是保險合同的相對人，在辦理投保事宜中屬于對被保險人李XX的代理行為，不是保險合同權利義務的承受人，本案的處理也與硝家深溝村民委員會沒有法律上的利害關系。依據上述法律規定，硝家深溝村民委員會不是本案必須共同進行訴訟的當事人；且在一審中，硝家深溝村民委員會未申請參加訴訟，李XX及某保險公司亦未向法院申請追加硝家深溝村民委員會為本案共同訴訟當事人，故不存在一審遺漏共同訴訟當事人的情形，一審審理程序合法。因此，某保險公司提出本案一審遺漏應當參加訴訟的當事人硝家深溝村民委員會的上訴主張，缺乏事實和法律依據，不能成立，本院不予支持。
二、關于對本案免責條款的認定問題。1.《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款。”依據上述法律規定，本案農村小額意外傷害保險分戶單中規定的“本保險單保障內容約定的每人保險金額為每戶戶籍中全部家庭成員保險金額之和，家庭成員每人實際保險金額＝每人保險金/戶籍上全部家庭成員總人數額”、以及某保險公司主張按照家庭成員每人實際保險金額乘以傷殘系數計算殘疾保險賠償金的約定均屬于免責條款。某保險公司提出上述內容屬于對保險金額和保險責任的約定，不屬于免責條款的上訴主張理由不能成立，本院不予支持。2.某保險公司是否對免責條款內容履行了告知說明義務。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第三條規定：“投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字或者蓋章，而由保險人或者保險人的代理人代為簽字或者蓋章的，對投保人不生效。但投保人已經繳納保險費的，視為其對代簽字或者蓋章行為的追認。保險人或者保險人的代理人代為填寫保險單證后經投保人簽字或者蓋章確認的，代為填寫的內容視為投保人的真實意思表示。但有證據證明保險人或者保險人的代理人存在保險法第一百一十六條、第一百三十一條相關規定情形的除外。”第十一條規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。”本案中，被保險人李XX與某保險公司之間形成的農村小額意外傷害保險系硝家深溝村民委員會代為辦理，李XX交納了保險費，該保險合同依法成立，雙方應當按照合同約定享有權利、承擔義務。根據某保險公司一審提供的向硝家深溝村民委員會出具的保險單抄件與李XX持有的農村小額意外傷害保險分戶單內容相符，能夠認定某保險公司對本案農村小額意外傷害保險分戶單中規定的“本保險單保障內容約定的每人保險金額為每戶戶籍中全部家庭成員保險金額之和，家庭成員每人實際保險金額＝每人保險金/戶籍上全部家庭成員總人數額”以及“意外身故、殘疾給付、每人保險金額60000元；附加疾病身故保險條款（2009版）中疾病身故給付每人保險金額10000元，等待期90日；附加意外傷害醫療保險（B款）條款中意外醫療費用補償每人保險金10000元，給付比例80%，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元”等合同內容及免責條款履行了告知和明確說明義務，該部分合同內容產生效力，對雙方具有約束力。故李XX提出某保險公司對此沒有作明確告知及解釋，該免責條款不產生效力的上訴主張不能成立，本院不予支持。3.關于某保險公司提出按照家庭成員每人實際保險金額乘以傷殘系數計算殘疾保險賠償金的問題。因在訂立合同時，采用的是某保險公司提供的格式條款合同，某保險公司未能提供證據證實其向投保人或者被保險人提供了附有該內容的格式條款，亦未能舉證證明其向投保人或者被保險人告知了該合同約定內容以及盡到了明確說明義務，故某保險公司主張本案應按照家庭成員每人實際保險金額乘以傷殘系數計算殘疾保險賠償金的上訴請求，證據不足，本院亦不予支持。
綜上所述，李XX和某保險公司的上訴請求均不能成立，均應予駁回。一審判決認定基本事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1242元,由上訴人李XX負擔1119元，上訴人某保險公司負擔123元。
本判決為終審判決。
審判長　高　睿
審判員　石　磊
審判員　楊忠清
二〇一九年三月二十五日
書記員　張　莉