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（2018）津01民終9288號 責任保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2019-02-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地天津市河西區(qū)-2201。
主要負責人：熊XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：姚XX，北京煒衡（天津）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：天津秀水制管有限公司，住所地天津市靜海區(qū)。
法定代表人：孫XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，天津善文律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人天津秀水制管有限公司(以下簡稱秀水制管公司)責任保險合同糾紛一案，不服天津市靜海區(qū)人民法院（2018）津0118民初4020號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月22日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人秀水制管公司的一審全部訴訟請求；一、二審訴訟費由被上訴人秀水制管公司承擔。事實和理由：一審法院認定基本事實不清，適用法律錯誤。本案是保險合同糾紛，并非工傷待遇糾紛，根據(jù)合同條款，保險人承擔的是傷殘比例賠償責任，并不是依據(jù)勞動仲裁的裁決書進行賠償。
秀水制管公司辯稱，不同意上訴人的上訴請求。一審判決認定事實清楚，適用法律正確。請求駁回上訴，維持原判。
秀水制管公司向一審法院起訴請求:依法判令某保險公司立即向秀水制管公司支付保險賠付款69228.85元，其中在醫(yī)療費保險限額內(nèi)賠償403.85元，在傷殘賠償限額內(nèi)賠償68825元，本案訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：2016年12月5日，秀水制管公司作為被保險人，與某保險公司簽訂《雇主責任險保險合同》一份，保險期限自2016年12月6日起至2017年12月5日止,保費為120400元，本保險合同中含雇員清單，秀水制管公司雇員人數(shù)為86人，含葛長寶。雙方在保險合同中特別約定：每人意外傷殘、死亡最高賠償限額為人民幣500000元,每人意外事故導致醫(yī)療費用賠償限額為人民幣100000元，意外醫(yī)療免賠額每人每次事故100元，意外醫(yī)療報銷比例為90%。本保險承保被保險人依法對其雇員進行的工傷賠償項目及賠償金額，賠償項目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫(yī)療費賠償、誤工費賠償、住院伙食補助賠償、陪伴費用、殘疾用具或假肢費用賠償、交通費住宿費賠償、法律費用賠償?shù)取麣堎r償項目包括：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、傷殘津貼、生活護理費等；賠償金額為一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、傷殘津貼、生活護理費的總和。意外事故導致醫(yī)療費用：擴展合理且必需的非醫(yī)保用藥。醫(yī)療費用包括急救費、門診檢查、門診治療及住院治療，門診治療費用最高限額為人民幣3000元。本保險就診醫(yī)院如果在境內(nèi)，須為二級或三級醫(yī)院或在特定情形下由保險人指定或認可的醫(yī)院，但若受傷雇員首診需要緊急救護，不受此限制。關于傷殘、死亡案件的保險索賠，被保險人及雇員須取得勞動部門出具的《工傷認定決定書》。傷殘賠償以勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級賠償限額比例與勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準，以保單賠償限額為限。本特別約定與雇主責任主條款內(nèi)容發(fā)生沖突時，以特別約定為準。合同中還對雙方其他的權利義務進行了約定。合同簽訂后，秀水制管公司依約交納保費。
2017年2月18日，秀水制管公司雇員葛長寶在工作中致傷，于事故當天首診在天津市靜海區(qū)中心衛(wèi)生院救治，產(chǎn)生門診醫(yī)藥費253.85元，此后在天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)生檢查費用150元，其傷情診斷為右足拇指末節(jié)骨裂，葛長寶兩次治療共計產(chǎn)生醫(yī)藥費403.85元，均由秀水制管公司支付。2017年5月21日，經(jīng)天津市靜海區(qū)人力資源和社會保障局認定，葛長寶工作中致傷情況屬實，屬于工傷情形，停工留薪期為1.5個月。2017年8月3日，天津市靜海區(qū)勞動能力鑒定委員會出具津靜鑒字（2017）1302號勞動能力鑒定結論書，鑒定葛長寶右足拇指末節(jié)骨折為傷殘十級。2017年12月20日，葛長寶因工傷待遇事宜向天津市靜海區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會提起申請，經(jīng)該仲裁委員會津靜勞人仲裁字（2018）第0039號仲裁裁決書裁決，秀水制管公司一次性支付雇員葛長寶一次性傷殘補助金35000元、一次性工傷醫(yī)療補助金10530元、一次性傷殘就業(yè)補助金15795元、停工留薪期工資7500元，共計人民幣68825元。2018年5月7日，秀水制管公司將68825元賠償款經(jīng)中國建設銀行股份有限公司天津大邱莊支行如數(shù)轉賬支付給葛長寶。
本案在審理過程中，某保險公司提出對葛長寶2016年11月、12月、2017年1月工資表簽名進行筆跡鑒定，并對天津市靜海區(qū)勞動能力鑒定委員會出具的津靜鑒字（2017）1302號勞動能力鑒定結論書提出異議，要求對葛長寶傷情進行重新鑒定。經(jīng)一審法院傳喚，葛長寶到庭表示，其在秀水制管公司入職已經(jīng)7、8年，在單位從事上料工工作。2017年2月18日在工作中受傷，受傷部位為右腳拇指末節(jié)骨折，其受傷后治療的醫(yī)藥費均為秀水制管公司墊付。經(jīng)勞動部門仲裁，秀水制管公司已經(jīng)賠償其68825元，系秀水制管公司通過銀行轉賬的方式給付。勞動合同書上的簽字為本人親筆所簽，工資表因發(fā)放工資時有工友代領代簽的情況，但工資確實已經(jīng)收到。一審法院將葛長寶的詢問筆錄出示給案涉雙方，秀水制管公司質(zhì)證稱，無異議。某保險公司質(zhì)證稱，對筆錄真實性無異議，但還是堅持在法院的主持下進行傷殘鑒定，其他意見同答辯意見。
一審法院認為，秀水制管公司與某保險公司簽訂的《雇主責任險保險合同》，系雙方真實意思表示，為合法有效合同，予以確認。合同訂立后，雙方應按照合同約定履行各自義務。秀水制管公司依約交納了保險費用，其職工葛長寶在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，秀水制管公司要求某保險公司按保險合同約定進行理賠，不違反法律規(guī)定，予以支持。因天津市靜海區(qū)人力資源和社會保障局已依法確認葛長寶為工傷，天津市靜海區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定葛長寶傷情為傷殘十級，并確定停工留薪期1.5個月，天津市靜海區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會仲裁秀水制管公司支付葛長寶工傷各項損失共68825元，以上結論具有合法性、客觀性與真實性，能夠證實葛長寶實際損失情況，某保險公司雖對津靜鑒字（2017）1302號勞動能力鑒定結論書有異議，提出重新進行傷殘鑒定的申請，但未有證據(jù)證明該勞動能力鑒定結論書存在不應被采信的情形，故對某保險公司重新鑒定的申請不予支持。根據(jù)對葛長寶的詢問筆錄內(nèi)容，能夠證明其在秀水制管公司就職工作，并按月在秀水制管公司領取工資的事實，故某保險公司筆跡鑒定的申請亦不予支持。
關于秀水制管公司主張的醫(yī)藥費，其提交的醫(yī)藥費票據(jù)證據(jù)，從出票時間、藥品項目名稱等方面均與葛長寶的傷情相吻合，上述證據(jù)能夠證實確系葛長寶治療產(chǎn)生的必要合理費用，予以支持，但秀水制管公司數(shù)額計算有誤，根據(jù)保險合同特別條款的約定，每次事故每人絕對免賠人民幣100元，醫(yī)療費用報銷比例為90%，故某保險公司應在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)給付秀水制管公司醫(yī)藥費303.85元（扣除絕對免賠人民幣100元）的90%，為273.47元。
根據(jù)保險合同特別約定第22條內(nèi)容，即本特別約定與雇主責任主條款內(nèi)容發(fā)生沖突時，以特別約定為準，故本案應以特別約定條款作為賠償依據(jù)。關于傷殘賠償一節(jié)，該特別約定中約定：“傷殘賠償以勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級賠償限額比例與勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準，以保單賠償限額為限”。因天津市靜海區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會出具的仲裁裁決書已確定賠償項目為一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資，且秀水制管公司已實際賠付雇員葛長寶，故秀水制管公司主張的上述賠償項目符合保險合同的約定，予以支持。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條，《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：“被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)在傷殘賠償限額內(nèi)賠償原告天津秀水制管有限公司保險金68825元；在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)賠償原告273.47元；以上共計69098.47元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費766元，由被告某保險公司負擔”。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。本院審理查明的事實與一審法院一致，本院對一審法院查明的事實予以確認。
經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當事人各執(zhí)己見，未能達成調(diào)解協(xié)議。
本院認為，本案的爭議焦點為上訴人某保險公司應賠償被上訴人秀水制管公司保險金的數(shù)額問題。秀水制管公司與某保險公司簽訂的《雇主責任險保險合同》，系雙方真實意思表示，合法有效。被上訴人秀水制管公司職工葛長寶在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，上訴人某保險公司應在保險合同約定的責任范圍內(nèi)承擔支付保險金的責任。天津市靜海區(qū)人力資源和社會保障局已依法確認葛長寶為工傷，并出具了《認定工傷決定書》，上訴人某保險公司應當理賠。關于被上訴人訴請的醫(yī)療費問題，上訴人某保險公司主張受傷雇員沒有在二級或三級醫(yī)院進行診治，該費用不應理賠，但是雙方合同約定受傷雇員首診需要緊急救護，不受此限制，本案中被上訴人雇員受工傷，情況緊急，且已經(jīng)提供證據(jù)證明費用實際發(fā)生，一審法院對醫(yī)療費按照雙方合同約定的賠付標準及比例判決，并無不當。關于雇員傷殘賠償金額問題，根據(jù)雙方保險合同約定，傷殘賠償金額為一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、傷殘津貼、生活護理費的總和，現(xiàn)上訴人主張停工留薪期工資不在賠償范圍，但雙方在保險合同中約定誤工費屬于賠償范圍，并約定傷殘賠償以勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額賠付，條款中傷殘等級賠償限額比例與勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書相左的，賠償金額以勞動仲裁調(diào)解書或法院判決書最終裁定賠償金額為準，以保單賠償限額為限。天津市靜海區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會出具的仲裁裁決書已確定賠償項目為一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資，故上訴人不同意按照仲裁裁決進行賠償沒有事實及法律依據(jù)，不予支持。現(xiàn)被上訴人秀水制管公司已將仲裁裁決的賠償數(shù)額實際賠付雇員葛長寶，被上訴人秀水制管公司主張的賠償項目符合保險合同的約定，予以支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1527元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　李　權
代理審判員　豆　艷
代理審判員　劉　芳
二〇一九年二月十八日
法官　助理　孔嬌陽
書　記　員　張　磊