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（2018）內71民終22號 人身保險合同糾紛 二審 民事 呼和浩特鐵路運輸中級法院 2018-09-19

上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，無固定職業，住內蒙古烏蘭察布市興和縣。
委托訴訟代理人：郭XX，北京大銘（呼和浩特）律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地內蒙古自治區。
主要負責人：何X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：張XX,該公司員工。
上訴人王X因與被上訴人甲保險公司（以下簡稱甲保險公司）人身保險合同糾紛一案，不服呼和浩特鐵路運輸法院作出的（2018）內7102民初81號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年8月20日立案后，依法組成合議庭，于2018年9月4日公開開庭審理了本案。上訴人王X的委托訴訟代理人郭XX，被上訴人甲保險公司的委托訴訟代理人張XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
王X的上訴請求：1、請求撤銷呼和浩特鐵路運輸法院（2018）內7102民初81號民事判決第一項，改判甲保險公司給付王X傷殘賠償金65950元；2、一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：原審法院認定事實不清、適用法律錯誤。上訴人系經雇傭單位作為投保人，為上訴人及其他98人購買了短期健康保險和意外傷害保險，但被上訴人并未將與之對應的保險條款交付投保人及上訴人,更未對相關免責條款進行口頭或者書面提醒告知義務。依照《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(二)》（以下簡稱《保險法解釋（二）》）第九條的規定，其中關于《人身保險傷殘評定標準(行業標準)》(以下簡稱《行標》)及給付比例部分內容屬于免責條款，但被上訴人沒有對此向上訴人作出明確說明，故該條款不應產生效力。原審法院雖然認定了被上訴人未盡到說明義務這一事實,但又按照不產生效力的條款判決比例賠付,違反法律規定。綜上，原審法院認定事實不清，適用法律錯誤，請求二審法院依法予以改判，支持上訴人的訴訟請求。
甲保險公司辯稱，1、本案中傷殘賠償金不能按照交通事故的標準來計算；2、相關保險條款中明確約定發生事故后，傷殘賠償金的賠償標準應當是傷殘系數乘以保險金額。因此，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
王X向一審法院起訴請求：1、判令甲保險公司向王X支付醫療費45214.87元、誤工費10499.4元、護理費3192元、住院伙食補助費（即住院津貼）8500元、營養費3000元、傷殘賠償金65950元、精神撫慰金3000元，后期治療費5000元，交通費1000元，共計145356.27元；2、鑒定費、訴訟費由甲保險公司承擔。
一審法院認定事實：天十賜商行為包括王X在內的在職99名員工在甲保險公司處投保了保險責任限額為29700000元的團體意外傷害保險，并附加保險責任限額為4950000元的意外傷害團體醫療保險、保險責任限額為891000元的意外傷害住院團體收入保障保險。保險期間自2017年3月18日至2018年3月17日止。2017年7月27日王X在工作期間右手不慎被輸送帶內輪夾傷，后被送至內蒙古醫科大學第二附屬醫院接受治療，住院85天，共計支出醫療費用45214.87元。事故發生后，王X委托呼和浩特市第一醫院司法鑒定所對其傷殘等級、三期、后期治療費用進行鑒定。鑒定意見為，王X右手食指中節、末節粉碎性骨折術后，畸形愈合，功能喪失評分15分，評定為十級傷殘；誤工期30-90日，護理20-30日，營養20-30日；后期治療費用5000元。同時，王X支出鑒定費2825元。事故發生后，甲保險公司向天十賜商行支付了賠償王X的保險金41117.06元。一審法院認為，天十賜商行為包括王X在內的99名員工在甲保險公司處投保了團體意外傷害保險及附加險并繳納保費，甲保險公司承保并簽發保單，是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，保險合同合法有效。王X系原告單位員工，其在工作期間發生意外傷害，且該事故發生在保險期間內，屬于保險事故，甲保險公司應當依照保險合同的約定在保險責任限額內承擔賠償責任。根據原告的主張，結合案件具體情況，具體賠償數額該院認定如下：關于殘疾賠償金，首先，司法鑒定意見書系王X委托具有合法鑒定資質的鑒定機構與鑒定人作出，其采用的鑒定技術標準《人體損傷致殘程度分級》由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部于2017年1月1日聯合發布，系國家標準和技術規范，符合中華人民共和國司法部令107號《鑒定程序通則》第二十二條之規定，且鑒定書內容符合《最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定》第二十九條之規定，故該院對該鑒定意見書依法予以采信。而且，根據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布并實施的《人體損傷致殘程度分級》，該分級將人體所受損傷按照功能和殘疾程度劃分為一至十級，級差10%。故根據公平原則，十級傷殘保險金賠償系數為10%。其次，對于甲保險公司主張，其在保險條款中已明確約定按照《行標》進行傷殘鑒定的抗辯觀點，該院認為，2017年1月1日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布，明確司法鑒定機構統一適用《人體損傷致殘程度分級》。而被告主張《行標》只是對傷殘程度的基本表述，并未涵蓋所有傷殘情況。根據《保險法解釋（二）》第九條之規定，該標準的約定屬于免除或減輕保險人責任的條款，甲保險公司應當對該條款的約定內容履行提示義務和明確說明義務。而根據《保險法解釋（二）》第十一條之規定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十七條第二款規定的提示義務。在本案中，保險人未對該鑒定標準作出加粗加黑或區別于該條款其他內容的明顯提示。故甲保險公司未履行提示義務。根據《保險法》第十七條的規定，按照《行標》進行傷殘鑒定對王X不具有約束力。甲保險公司提出的抗辯觀點，該院不予支持。第三，對于王X主張，殘疾賠償金應當以自治區上一年度城鎮居民人均可支配收入32975元為基數，按照10%的傷殘賠償系數計算20年，保險金數額為65950元，該院認為，本案案由系人身保險合同糾紛。涉案團體意外傷害保險及附加險的保險合同合法有效。天十賜商行作為投保人，在客戶回執表、投保單、投保單位聲明處的蓋章行為，是其對該保險合同內容的確認。因此，當發生保險事故時，甲保險公司應按照保險合同約定的內容予以賠付。現王X卻按照人身損害賠償標準主張殘疾賠償金，于法無據，該院不予支持。綜上所述，以每人意外傷害保險限額300000元為基數，按照傷殘保險金賠償系數10%計算，傷殘賠償金30000元，應由甲保險公司承擔。對于王X提出的超出部分訴訟請求，該院不予支持。關于醫療費，根據王X出示的證據可以證實，王X共計支出醫療費用45214.87元。該費用系內蒙古醫科大學第二附屬醫院統一收取，且甲保險公司未提舉證據證實上述費用中存在不予理賠的項目。故甲保險公司應賠償王X醫療保險金45214.87元。關于住院津貼，首先，王X主張住院伙食補助即為住院津貼。甲保險公司認為二者屬于不同項目。該院認為，所謂住院津貼系住院期間甲保險公司給付王X每日津貼補助。其在保險條款中未標明具體包括項目。而王X主張的住院伙食補助費也屬于住院期間必然發生的費用。故住院伙食補助費用應屬于住院津貼中的一部分。該院予以支持。第二，根據保險條款的約定，保險人就被保險人的合理住院天數，按照保險單載明的意外傷害住院津貼日額給付住院津貼保險金。但在本案中，保險單并未約定具體意外傷害住院津貼日額，僅約定了住院津貼保險限額為9000元，其屬于住院津貼日額約定不明確。故根據《保險法》第三十條及我國民事法律相關規定，甲保險公司應向王X賠付住院津貼8500元。綜上所述，甲保險公司應向王X支付醫療保險金45214.87元、住院津貼8500元，共計53714.87元。但在庭審中，甲保險公司陳述其已向天十賜商行支付了醫療費、住院津貼共計41117.06元。王X認可天十賜商行確實收到上述款項，且自愿放棄向甲保險公司主張已付費用。故王X請求甲保險公司支付醫療費、住院津貼共計12597.81元的訴訟請求，該院予以支持。對于王X提出的超出部分訴訟請求，該院不予支持。關于誤工費、護理費、營養費、交通費，因屬于意外醫療險第六條第（三）項約定的免責情形，根據《保險法》第十七條規定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭的形式向投保人作出明確說明。未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。《保險法解釋（二）》第十三條第二款規定“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務”。本案中，經該院審查，甲保險公司出具的保險條款中對免責條款以加黑、加粗的形式予以提示，投保人在投保聲明處蓋章確認，保險人已將保險條款（包括責任免除部分）作了明確說明，投保人已充分理解。因此，甲保險公司提供的證據能夠證明其對上述免責條款履行了提示、明確說明義務。對甲保險公司提出的抗辯觀點，該院予以支持。對王X請求甲保險公司賠償誤工費、護理費、營養費、交通費的訴訟請求，該院不予支持。關于精神撫慰金、后期治療費，因王X未舉證證實雙方已就該費用進行了約定，故對于王X請求甲保險公司賠償精神撫慰金、后期治療費的訴訟請求，該院不予支持。關于鑒定費2825元，該院認為，涉案保險合同系人身保險合同，王X認為傷殘等級鑒定費用應由保險人承擔，于法無據，且該費用亦未在保險合同的保險責任范圍內予以約定。同時，司法鑒定意見書系王X為證實自己的訴訟主張而向該院提舉的證據，鑒定費是其獲取該證據所支出的費用，應自行承擔。據此，王X請求甲保險公司承擔鑒定費2825元的訴訟請求，該院不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條之規定，判決：一、判令被告甲保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告王X傷殘賠償金30000元。二、判令被告甲保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告王X醫療費、住院津貼共計12597.81元。三、駁回原告王X的其他訴訟請求。案件受理費1604元，由原告王X承擔1172元，由被告甲保險公司承擔432元。
二審中，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了舉證和質證。上訴人王X向本院提交了《人體損傷致殘程度分級》一份，擬證明甲保險公司依照自己的行業標準來進行傷殘認定及比例賠付系減輕自身保險責任。被上訴人的質證意見為：這里不存在減輕責任的問題，投的險種不一樣，賠付金額、比例不一樣，因此對上訴人所要證明的問題不予認可。本院認為，對該證據的真實性予以認可，但對其所要證明的問題不予采納。二審經審理查明的事實與原審法院認定的事實一致，本院應予確認。
本院認為，本案的爭議焦點為：上訴人要求被上訴人支付傷殘賠償金65950元有無事實和法律依據。天十賜商行為包括上訴人王X在內的99名員工在被上訴人甲保險公司處投保的團體意外傷害保險約定每人意外傷害身故和殘疾保險金額為300000元；而上訴人王X經呼和浩特市第一醫院司法鑒定所鑒定構成十級傷殘。根據《平安團體意外傷害保險條款》的約定及《人體損傷致殘程度分級》的規定，傷殘賠償金為意外傷害保險金額乘以賠付比例，而十級傷殘的賠付比例為10%。故甲保險公司應在意外傷害保險金額范圍內承擔30000元的賠償責任。上訴人要求被上訴人賠付殘疾賠償金65950元的主張，本院依法不予支持；一審法院認定“以每人意外傷害保險限額300000元為基數，按照傷殘保險金賠償系數10%計算，傷殘賠償金30000元，應由甲保險公司承擔。”并無不當，本院依法予以確認。
綜上所述，上訴人王X的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百三十四條、第一百七十條第一款第一項、之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3208元，由上訴人王X負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　徐振華
審判員　　魏桂花
審判員　　李　輝
二〇一八年九月十九日
書記員　　魯　鵬