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（2018）吉05民終391號 人身保險合同糾紛 二審 民事 通化市中級人民法院 2018-06-19

上訴人（原審被告）:某保險公司,住所地:吉林省通化市。
法定代表人:孔XX,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，吉林昱誠律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：宋XX,女,滿族,學齡前兒童,住吉林省柳河縣.
法定代理人：宋X，系宋XX父親。
上訴人因與被上訴人宋XX人身保險合同糾紛一案，不服吉林省柳河縣人民法院（2017）吉0524民初1732號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：請求撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。事實和理由：被上訴人所患疾病未過保險合同約定的等待期，學生、幼兒意外保險系團體保險，已向投保單位負責人說明等待期間免責內容，對其說明即已充分說明告知免賠內容，故一審認定事實錯誤。被上訴人以同一理由向多家保險機構理賠，動機不良，多重獲利，也應依法改判。
宋XX辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
宋XX向一審法院起訴請求：1.請求判令被告支付學生幼兒住院醫(yī)療保險理賠款7813.15元；2.本案訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實，原告宋XX為柳河縣柳河鎮(zhèn)功安幼兒園學生，2016年3月16日宋XX經(jīng)該幼兒園在被告某保險公司處投保學生、幼兒安康保險，共支付保險費50元，保險單于2016年3月16日生成，保險期間自2016年3月17日零時起至2017年3月16日二十四時止。保障項目為：1.按照《學生、幼兒安康保險條款》：保障項目：意外身故，殘疾給付，疾病身故給付，每人保險金額¥5,000.00元，；2.按照《附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款》：保障項目：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額¥5,000.00元，每次事故門、急診限額¥500.00元，每次事故免賠額¥50.00元，給付比例：80.00%；3.按照《附加學生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險條款》：保障項目：疾病住院費用補償，每人保險金額¥30,000.00元，等待期：90日，每次事故免賠額¥100.00元。保險單中注明“投保人：宋XX的監(jiān)護人”。保單生成時未通知原告的監(jiān)護人，生成后未將保險單等材料交付于原告的監(jiān)護人。2016年12月11日，原告宋XX因頸前腫物入吉林大學第一醫(yī)院進行治療，于次日被確診為頸前鈣化上皮瘤。原告因該病在吉林大學第一醫(yī)院住院三天，共花費醫(yī)療費7813.15元。
一審法院認為，被保險人宋XX經(jīng)幼兒園在某保險公司處投保學生、幼兒安康保險，故某保險公司與原告之間的人身保險合同依法成立并有效，某保險公司與原告均應按合同約定履行合同義務，一方拒絕履行合同義務，構成違約，應承擔繼續(xù)履行的違約責任。本案被告辯稱原告針對同一保險事故向多家保險公司理賠，多重獲利，屬于不當?shù)美蚣膊∽≡旱拿赓r額為100元，另原告的疾病在等待期90日內即已客觀存在，不予理賠。對于被告關于原告存在多重獲利、屬不當?shù)美霓q解，因于法無據(jù)，該院不予支持。對于被告關于等待期90天及免賠額的辯解，因保險單中關于等待期90天的約定，并沒有詳細說明，且該等待期約定與條款中關于免賠額的約定均具有免除保險人理賠責任屬性，應屬免責條款，某保險公司作為保險人，未提供相關證據(jù)證實其在簽訂合同時在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，也未證明向投保人作出明確說明，故該條款不產(chǎn)生效力。雖被告辯解已向幼兒園工作人員說明等待期內容，但因本案中，幼兒園工作人員只參與了該保險的辦理事項，保險合同明確約定投保人為宋XX的監(jiān)護人，故被告向幼兒園工作人員說明等待期事項，并不能免除被告向投保人，即宋XX監(jiān)護人履行明確說明義務，對被告的該辯解，該院不予支持。綜上所述，原告要求被告支付原告7813.15元保險金的訴訟請求，理由成立，該院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條及《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，遂判決：被告某保險公司于本判決生效后立即支付原告宋XX保險金7813.15元。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新證據(jù)。本院二審查明事實與一審法院查明事實一致。
本院認為，宋XX經(jīng)幼兒園在某保險公司處投保學生、幼兒安康保險，某保險公司與宋XX之間的人身保險合同依法成立并生效，宋XX在保險期間內發(fā)生保險合同約定的保險事故，某保險公司應按約定承擔理賠責任。某保險公司主張宋XX患病時未過合同約定的等待期，不應當承擔理賠責任。某保險公司所抗辯的等待期，屬免責條款，一、二審中均未提供相關證據(jù)證實其在簽訂合同時在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，以及向投保人履行明確說明義務。依照《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力，某保險公司的該項主張不成立，本院不予支持。關于某保險公司認為宋XX以同一理由向多家保險機構理賠，多重獲利，屬不當?shù)美闹鲝垼瑹o事實和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴理由不能成立，上訴請求應予駁回。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李堯川
審判員　　黃吉國
審判員　　何秋彥
二〇一八年六月十九日
書記員　　張　楠