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（2017）吉0323民初1673號 人身保險合同糾紛 一審 民事 伊通滿族自治縣人民法院 2017-11-30

原告：伊通滿族自治縣第一人民XX，住所地伊通縣。
法定代表人：李X，院長。
委托訴訟代理人：任XX，吉林瀛春律師事務所律師。
被告：某保險公司。
法定代表人：高X，經理。
委托訴訟代理人：劉XX，吉林司評律師事務所律師。
原告伊通滿族自治縣第一人民XX（以下簡稱伊通第一醫院）與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年10月13日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告伊通滿族自治縣第一人民XX的委托訴訟代理人任XX、被告某保險公司的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
伊通第一醫院向本院提出訴訟請求：1.被告給付保險金1025539.76元（其中賠付給患者款項1011359.26元；訴訟費14180元）2.本案訴訟費及實現債權的費用由被告承擔。事實與理由：原告與被告于2015年3月17日簽訂為期1年的醫療責任保險合同。醫療責任約定：保險金額1500000元，法律費用累計責任限額100000元，法律費用每次事故責任限額20000元，累計責任限額1500000元，每次事故免賠額2000元，每次索賠免賠額1000元，每人責任限額400000元，每次事故免賠率5%，醫療責任每人責任限額400000元，精神損害每人責任限額3000元，醫療責任累計責任限額1500000元。保險合同履行期間，原告分別與四名患者產生醫療責任糾紛，經人民法院裁判，原告賠付患者林顯武、杜鳳海、王俊才、楊鑌、汪海燕五名患者共計1011359.26元，訴訟費用共計14180元，具體如下：一、經伊通滿族自治縣人民法院2016吉0323民初1494號判決，原告伊通滿族自治縣第一人民XX給付林顯武各項賠償297238.35，承擔訴訟費6758元（其中一審訴訟費2100元、重審訴訟費4658元）；二、經伊通滿族自治縣人民法院2016吉0323民初100號判決，原告伊通滿族自治縣第一人民XX給付杜鳳海各項賠償44579.10元，承擔訴訟費250元；三、經伊通滿族自治縣人民法院2016吉0323民初817號判決，原告伊通滿族自治縣第一人民XX給付王俊才各項賠償310338.25，承擔訴訟費3130元；四、經伊通滿族自治縣人民法院2016吉0323民初1012號判決，原告伊通滿族自治縣第一人民XX給付楊鑌各項賠償258203.56元，承擔訴訟費2586.50元；五、經伊通滿族自治縣人民法院2016吉0323民初1168號調解書調解，原告伊通滿族自治縣第一人民XX給付汪海燕各項賠償101000元，承擔訴訟費1455.50元。原告已經依照人民法院判決的賠償數額賠付前述五名患者并支付了訴訟費用。依據原、被告之間簽訂的醫療責任保險合同，被告應當按照合同約定予以理賠。但原告與被告多次交涉，被告不予理賠。故原告向人民法院告訴，請人民法院依法裁判。
某保險公司辯稱：1、需提供保險單、投保醫生名冊及患者的原始病歷；2、原告所述五起醫療事故，在發生后均未向我公司報案，我公司對這五次醫療事故并不知情，原告方違反保險合同約定，沒有履行告知義務，對因原告沒有履行告知義務而導致我公司不能正確行使訴權所產生的損失，應由原告自行承擔，按照保險合同約定，被保險人在知道發生保險事故時，應當立即通知保險人，對于被保險人未通知我公司所承擔的賠償費用，我公司有權進行重新核定；3、根據保險合同約定每次事故的免賠率為5％或1000元，兩者以高者扣減，每次事故的精神損害責任項目為3000元；4、根據保險合同約定，法律費用，須事先經保險人書面同意，未經我公司同意的，我公司不同意賠償。
經審理查明：2015年3月14日某保險公司出具醫療責任保險（2011版）保險單載明：“投保人信息，伊通第一醫院。”被保險人信息伊通第一醫院。保險期間2015年3月17日零時起至2016年3月16日二十四時止。追溯期12個月，自2014年3月17日零時起至2015年3月16日二十四時止。保障內容按照《醫療責任保險條款》保障項目：醫療責任（2011版），保險金額為1487979.84元，法律費用累計責任限額：1000000元，法律費用每次事故責任限額：20000元，每人責任限額400000元，每次事故免賠率5.00％，精神損害每人責任限額：3000元，醫療責任累計責任限額：1500000元，附加外請醫務人員醫療責任保險金額：1500000元，附加醫療機構場所責任保險金額：1000000元，特別約定：出險后請在條款規定時限內報案，醫療責任每次事故絕對免賠額為1000元或5％，兩者以高者為準。
保險費信息，保險金額人民幣貳佰肆拾捌萬柒仟玖佰柒拾玖元捌角肆分，保險費合計人民幣肆拾壹萬伍仟叁佰零柒元壹角叄分。伊通第一醫院交納了2014年3月14日起，保險費408260.13元，2015年3月14日起保險費415307.13元。2014年11月4日患者杜鳳海因病入住伊通第一醫院，經診斷為“右側腹股溝斜疝”主治醫師劉靜濤為其實施“疝氣手術”，杜鳳海于2014年11月9日出院后感覺腹部疼痛、小便不暢，去吉林大學中日聯誼醫院檢查確診為膀胱異物結石，2015年8月伊通滿族自治縣衛生局委托四平市醫學會對該起醫療事故爭議進行技術鑒定，鑒定結論為：“依據醫患雙方提供的現有資料不能確認黑色異物性質，無法作出結論，建議患者手術明確黑色異物性質。”杜鳳海2015年11月10日入住公主嶺市，確診為“膀胱異物結石，慢性膀胱炎”并進行手術治療，于2015年11月19日出院，經吉林公正司法鑒定中心出具司法鑒定意見書認定：一、伊通滿族自治縣第一人民XX在對杜鳳海的治療過程中存在過錯；二、伊通滿族自治縣第一人民XX的醫療過錯與杜鳳海的醫療損害存在因果關系；三、杜鳳海的誤工期限應為180日。經伊通滿族自治縣人民法院（2016）吉0323民初100號民事判決書，判決伊通第一醫院賠償杜鳳海醫療費7000.78元，誤工費17661.6元，護理費1116.72元，伙食補助費900元，交通費1000元，鑒定費8900元，精神撫慰金5000元，律師代理費3000元，共計44579.0元。案件受理費250元由伊通第一醫院負擔，2016年6月27日伊通第一醫院將上述款項支付給杜鳳海。2015年6月30日患者汪海燕入住伊通第一醫院泌尿外科，經檢查診斷為輸尿管結石、泌尿道感染、腎結石、腎積水等。2015年7月3日主治醫師劉鐵男為汪海燕實施經尿道輸尿管鈥激光碎石術，術后于2015年7月6日出院，出院后汪海燕左側腰部疼痛加重，伴間斷發熱。2015年9月10日汪海燕入住長春市，病情無好轉，醫生建議轉院，期間花醫療費2222.58元，2015年9月15日汪海燕轉入吉林大學第一醫院住院治療，診斷為左側膿腎。行腎穿刺引流術，引出膿性液體1200ml,花醫療費9999.57元，2015年12月7日至2015年12月9日在吉林大學第一醫院住院治療花醫療費3198.30元，2016年7月11日汪海燕委托吉林中正司法鑒定所進行醫療過失鑒定，鑒定意見為：1、伊通第一醫院在對汪海燕的治療過程中存在醫療過失行為；2、伊通第一醫院的醫療過失行為與汪海燕左側膿腎，左腎功能中度受損的損害后果之間存在主要的因果關系；3、醫療過失行為參與度以75％為宜；4、汪海燕左腎損害后果構成九級傷殘；5、汪海燕誤工期限應以傷后120日為宜；6、汪海燕護理期限應以傷后60日為宜；7、汪海燕營養費應以6000元為宜。經本院（2016）吉0323民初1168號民事調解書，認定汪海燕損失：1、醫療費27800.96元；2、護理費8819.86元；3、誤工費16397.57元；4、住院伙食補助費1300元；5、殘疾賠償金96039.44元；6、精神損害撫慰金10000元；7、營養費6000元；8、交通費1000元；9、鑒定費8400元；10、律師代理費6000元，合計181757.83元，伊通第一醫院應承擔其中的136318.40元，經調解伊通第一醫院賠償汪海燕各項費用共計101000元，案件受理費1455.50元，由伊通第一醫院負擔，2016年12月1日伊通第一醫院將上述款項支付給汪海燕。2015年6月18日患者林顯武到伊通第一醫院就診診斷為“雙側額顳頂硬膜下少量出血”左側明顯，不適合手術，和家屬協商后回家治療，并要求定期檢查，病情變化隨診。2015年7月1日因頭痛加重再次到伊通第一醫院就診，診斷為雙側額顳頂部亞急性硬膜下血腫（左側明顯），外傷性蛛網膜下腔出血，由主治醫師郭新為其手術治療，術后出現感染，醫生采用外敷“白糖”治療感染切口，加重切口感染并向顱內擴散，導致顱內感染，2016年1月28日四平市醫學會醫療事故技術鑒定工作辦公室出具四醫鑒定字（2016）02號醫療事故技術鑒定書“本病例構成三級戊等醫療事故，醫方負主要責任。”2016年4月29日吉林正達司法鑒定中心出具吉正司鑒中心（2016）法臨鑒字第F04126號司法鑒定意見書，結論為：1、林顯武此次顱腦損傷后果評定為九級傷殘；2、林顯武的后續治療費用需人民幣三萬元；3、林顯武此次損傷的護理費期限評定為100日；4、林顯武此次損傷的誤工期評定為300日；5、林顯武此次損傷的營養期限評定為90日，每日營養費用參照住院伙食補助費用計算。林顯武的醫療費154646.19元，鑒定費5500元，交通費4597元，復印費800元，2017年1月10日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初1494號民事判決書判決伊通第一醫院賠償林顯武醫療費142376.87元，護理費12408元，伙食補助費4500元，誤工費29436元，營養費4500元，交通費4597元，鑒定費5500元，傷殘補償金43120.48元，后續治療費30000元，復印費800元，合計277238.35元，精神撫慰金20000元，案件受理費4658元由伊通第一醫院負擔。2017年3月13日伊通第一醫院支付給林顯武上述賠償款。2015年7月19日患者紀亞芹入住伊通第一醫院經主治醫師崔英敏為其接產，于當日14時53分分娩一男嬰，即楊鑌，并于2015年7月23日出院，后發現楊鑌右臂不能正常舉起，2015年8月27日到吉林大學第一醫院就診，又先后多次去北京積水潭醫院及中國人民解放軍空軍航空醫學研究所附屬醫院檢查，后經北京朝陽急診搶救中心診斷為肩關節脫位，分娩性臂叢神經損傷（右），住院治療15天，期間治療費共計為31030.56元，并在北京康林仁和醫療器械有限公司及上海星宇電子儀器有限公司購買治療儀器共計花費1600元。2016年9月19日吉林公正司法鑒定中心出具吉公正（2016）法臨鑒字第644號司法醫學鑒定意見書，鑒定意見為：1、伊通第一醫院在為被鑒定人楊鑌母親紀亞芹接產時存在致使嬰兒即被鑒定人楊鑌出生后右肩關節脫位，分娩性右肩叢神經損傷的醫療過錯；2、出生嬰兒即被鑒定人楊鑌出現的右肩關節脫位，分娩性右臂叢神經損傷與伊通第一醫院在其母親紀亞芹分娩被鑒定人楊鑌的接產過程存在直接因果關系；3、被鑒定人楊鑌右肩關節脫位，分娩性右肩叢神經損傷評定傷殘八級。護理期150天，營養60天（每天100元）；4、未構成護理依賴。2016年10月16日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初1012號民事判決書，判決伊通第一醫院賠償楊鑌檢查治療費31030.56元，護理費18123元，伙食補助1500元，交通費9761元，鑒定費9130元，營養費6000元，殘疾賠償金144059元，精神撫慰金12000元，住宿費6000元，餐飲費4000元，治療儀器費1600元，楊斌父親楊洪標誤工費5000元，律師代理費10000元，共計258203.56元，案件受理費2586.50元由伊通第一醫院負擔。2016年11月22日伊通第一醫院支付了上述賠償款。2015年9月14日王俊才因右脛骨骨折等傷就診于伊通第一醫院，院方主治醫師王興采取鋼板內固定術的方式為王俊才治療，2016年2月末王俊才感覺右小腿腫脹，疼痛，小腿外側局部出現紅腫，再次到伊通第一醫院檢查，經檢查為骨折術后鋼板折斷，王俊才到吉林大學第二醫院治療花醫療費12415.78元，2016年10月20日吉林正達司法鑒定中心，出具吉正司鑒中心（2016）法臨鑒字第F0868號司法鑒定意見書，鑒定意見：1、伊通第一醫院在對被鑒定人的診療過程中存在過錯；2、伊通第一醫院的過錯與被鑒定人王俊才的損害后果存在因果關系。2016年11月18日伊通滿族自治縣人民法院作出（2016）吉0323民初第817號民事判決書，判決伊通第一醫院賠償王俊才醫療費161546.91元（124310.38+74491.06元X50％）伙食補助費7900元，誤工費44216.48元，護理費39024.86元，后續治療費17000元，營養費16150元，交通費2100元，鑒定費2400元，精神撫慰金20000元，合計310338.25元，案件受理費3130元由伊通第一醫院負擔。2016年11月28日伊通第一醫院支付了上述賠償款。
上述事實有伊通第一醫院提交經庭審出示的證據：1、2015年3月14日某保險公司醫療責任保險單、參保人員名冊；2、患者林顯武的伊通法院（2016）吉0323民初1494號民事判決書、病歷、醫療事故技術鑒定書、鑒定意見書、醫療費、訴訟費、藥費、鑒定費、打印費、司法鑒定費、交通費、匯款回單及收據；3、患者杜鳳海的伊通法院（2016）吉0323民初100號民事判決書、病歷、交通費、訴訟費、鑒定費、代理費、鑒定意見書、醫療事故技術鑒定報告書、醫療費、匯款回單及收據；4、患者王俊才的伊通法院（2016）吉0323民初817號判決書、病歷、賠款收條、鑒定意見書、訴訟費、交通費、鑒定費、醫療費、匯款回單及收據；5、患者楊鑌的伊通法院（2016）吉0323民初1012號民事判決書、病歷、民事裁定書、醫療費、車費、治療儀票據、訴訟費、藥費、代理費、鑒定費、餐費、鑒定意見書、匯款回單及收據；6、患者王海燕的伊通法院（2016）吉0323民初1168號調解書、病歷、賠款收條、訴訟費、醫療費、鑒定費、代理費、鑒定意見書、匯款回單及收據；7、2014年3月14日交納保險費發票、匯款回單和收據。
某保險公司提交的保險條款一份，原告對被告提交的保險條款質證無異議，但保險公司沒有給我們，被告對原告提交的證據質證認為。對保險單、人民法院的判決的真實性無異議，但認為，杜鳳海的事故發生在2014年11月14日，2014年沒有保險單，另外誤工足月按月計算，交通費過高，沒有評殘而判決給付精神撫慰金不合理。患者林顯武的誤工時間足月應按月標準計算，判決中交通費、復印費金額過高，鑒定醫方負主要責任，判決并未按主要責任，而是100％，要求對醫療過錯及參與度進行鑒定，患者王俊才判決中交通費過高，對于精神撫慰金沒有評殘而判決20000元沒有法律依據，醫方對此沒有提出抗辯。誤工時間388天，沒有任何依據，沒有鑒定也沒有醫囑，護理費、營養費323天也沒有依據，另外醫療費有74491.06元是治療原發疾病的不應保護。鑒定只注明醫療過錯中存在過錯，沒有過錯參與度，我方申請對過錯參與度進行鑒定。患者楊鑌判決中楊鑌父親的誤工費沒有寫明誤工時間和標準，交通費過高，住宿費6000元、餐飲費4000元過高，營養費沒有依據，鑒定沒有過錯參與度，我方申請鑒定。患者王海燕調解書中寫明為農村戶口，其殘疾賠償金應按農業標準計算，鑒定誤工為120日，護理費為60日，而誤工計算133天，護理費計算73天是錯誤的，精神撫慰金10000元過高，律師代理費6000元過高，鑒定我公司不認可，我方申請重新鑒定。
本院認為：上述證據能過證明案件事實，被告方雖對其相關內容有異議，但在本院限期內未能提交書面的鑒定申請，故對被告的重新鑒定要求本院不予支持。依據本院作出的上述均已生效的判決書和調解書，被告應在保險合同的限額內予以賠償，但應扣除每次事故的絕對免賠率5％，以及按合同約定每次事故精神撫慰金限額3000元，法律費用每次限額20000元，關于2014年度保險單問題原告方未有提交，但確提交了2014年交納保險費發票及收據且在2015年保險單中已載明追溯期12個月。足以證明2014年保險合同的成立，因此對被告部分抗辯不予采納。
本院依照，《中華人民共和國保險法》第十條，第六十五條、第六十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定。判決如下：
一、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者杜鳳海醫療費用44829.10元的醫療責任保險金40687.65元；
二、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者汪海燕醫療費用101000元的醫療責任保險金95950元；
三、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者林顯武醫療費用301896.35元的醫療責任保險金270651.53元；
四、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者楊鑌醫療費用260790.06元的醫療責任保險金244270.41元；
五、被告某保險公司給付原告伊通滿族自治縣第一人民XX賠償患者王俊才醫療費用313468.25元的醫療責任保險金281644.84元；
上述款項于本判決生效后30日內給付。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費14030元，減半收取計7015元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于吉林省四平市中級人民法院。
審判員　　王傳冬
二〇一七年十一月三十日
書記員　　蘭　晶