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(2018)川11民終528號 人身保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2018-05-04

上訴人（原審原告）：某保險公司，住所地：四川省成都市、21層。
主要負責人：趙X，總經理。
委托訴訟代理人：黃XX，四川齊天律師事務所律師。
委托訴訟代理人：李XX，四川齊天律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：羅XX，男，漢族，住四川省樂山市五通橋區。
委托訴訟代理人：吳XX，男，住四川省樂山市市中區，系四川省樂山市五通橋區新云鄉中華村村民委員會推薦的公民。
上訴人因與被上訴人羅XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省樂山市五通橋區人民法院（2018）川1112民初57號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年4月16日立案后，依法組成合議庭，于2018年4月26日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人黃XX，被上訴人羅XX的委托訴訟代理人吳XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷四川省樂山市五通橋區人民法院（2018）川1112民初57號民事判決，依法改判由上訴人支付33,552元（55,920元X60%）；二、本案訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：根據一審上訴人提交的投保單顯示，上訴人與投保人發達控股集團有限公司（以下簡稱發達控股公司）將“申請賠付金額在1萬元以上的，理賠時應提供建筑安全監督部門出具的事故證明及施工方須按國家相關建筑規定規范施工，若安監證明中鑒定為非規范施工的事故，保險人對該事故賠付的比例最高為核定金額的60%”的條款作為特別約定，合同雙方應按特別約定履行。同時，該約定中的建筑安全監督部門指的是安全生產監督管理局而非建設工程質量安全監督站，一審法院在無建筑安全監督部門證明該事故的經過及屬于規范施工的情況下，以投保人出具的《事故證明》證明保險事故發生的事實顯然與特別約定相悖。綜上，請求二審法院支持上訴人的上訴請求。
被上訴人羅XX辯稱，涉案事故發生后，發達控股公司進行了報案，五通橋區建設工程質量安全監督站（以下簡稱五通質監站）作為安全監督部門也出具了相應的證明，證明涉案事故真實且屬于規范性施工，上訴人的上訴請求不符合法律規定，應予駁回。
羅XX向一審法院提出訴訟請求：1.判令某保險公司賠償羅XX保險賠償金60,000元；2.案件受理費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年10月31日16時30分，羅XX作為鋼筋工在發達控股公司承包的樂山市五通橋區麻柳扁棚戶區改造工程7號樓的樓層施工時，從外架上摔傷。羅XX被立即送往五通橋區人民醫院救治，醫院診斷：高處墜落傷，失血性休克，腹腔內出血，外傷性肝破裂，胸部外傷，左肺挫傷，右側血氣胸，右肺下葉挫裂傷右肺中葉及下葉肺不張，右側膈肌破裂，右側第3、4、5、6、7、8、9、10、11肋骨骨折，左側第6、11肋骨骨折，右胸第2肋可疑骨折，右側凝固性血胸，右側胸廓塌陷，左側胸腔積液，右側胸壁皮下積液，頭外傷，右側額部重度頭皮挫裂傷伴皮下血腫形成，左手掌根部重度皮膚挫裂傷，左膝皮膚挫傷回腸憩室伴小腸粘連，高血壓病，尿路感染，急性左心功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥，腹部傷口感染，肺部感染。2016年12月12日，羅XX經住院治療出院。2017年5月2日，樂山科信司法鑒定中心對羅XX的傷情鑒定為：被鑒定人羅XX的保險傷殘程度評定為九級。
另查明，1.2016年7月11日，羅XX與發達控股公司簽訂《農民工勞務合同》，該合同載明：以完成一定工作為期限；本合同生效日期為2016年8月27日；以乙方完成鋼筋工作（任務）為合同終止時間等內容；2.2015年12月7日，發達控股公司作為投保人在某保險公司投保了《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險》，保險期間為2015年12月8日至2018年11月01日止。該保險單中載明人身意外傷害保險基本保障為每人20萬元，附加意外醫療保險為每人2萬元；3.該保單“免賠”欄載明“意外醫療保障每人每次事故扣100，免賠額后按80%比例給付”。發達控股公司作為投保人在“投保人聲明”欄中加蓋了公章；4.羅XX因本次事故共產生醫療費89,076.51元，已在陽光財產保險股份有限公司四川省分公司和太平財產保險有限公司樂山中心支公司分別獲得28,000元和2萬元的醫療賠償金。
一審法院認為，發達控股公司是與羅XX具有勞動關系的用工方，其作為投保人與某保險公司作為保險人簽訂的《建筑工程團體意外傷害保險合同》合法有效。羅XX作為該合同的被保險人在保險期限內發生保險事故時，有請求保險人即本案某保險公司承擔保險責任的權利。羅XX提供的由發達控股公司出具的事故證明上加蓋有五通質監站的公章，該證據能夠證明保險事故發生的事實，某保險公司認為“理賠時應提供建筑安全監管部門出具的事故證明”，否則不予賠償或只賠償60%的主張，該院不予支持；一審法院認為，羅XX發生的保險事故符合保險合同約定的“被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或殘疾”的保險范圍，某保險公司應當按照合同約定對羅XX的損害結果予以賠付。
羅XX因本次保險事故實際產生醫療費89,076.51元，扣減羅XX在另兩家保險公司已獲得的醫療賠償共計48,000元，在本案中，某保險公司實際還應賠償羅XX醫療費15,920元[（20,000元-100元）X80%]；保險合同約定意外傷害殘疾的保額為20萬元，羅XX依據其傷殘程度主張的傷殘賠償金4萬元（20萬元X20%），一審法院予以支持，以上共計55,920元。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第三十一條規定，判決：一、某保險公司于本判決生效后三日內向羅XX支付保險金55,920元；二、駁回羅XX的其他訴訟請求。一審案件受理費1,300元，依法減半收取計650元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：羅XX提供了五通質監站的證明一張，該證明載明了發達控股公司承建五通橋區麻柳扁棚戶區改造7號樓工程期間，該工程是嚴格按安全規范性施工的內容，證明涉案工程系規范性施工的待證事實。上訴人質證后認為，五通質監站不能作出安監證明，對該證據的“三性”均不予認可。本院認為，五通質監站負責對其所轄地區建設工程的質量和安全進行監督管理，其出具的證明符合證據的“三性”原則，本院予以采信，作為認定案件事實的依據。
本院對一審已查明的事實予以確認。
另查明，一、涉案建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險投保單的特別約定欄載明了“……3.被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或者殘疾，申請賠付金額在1萬元以上的，理賠時應提供建筑安全監督部門出具的事故證明……6.施工方須按國家相關建筑規定規范施工，若安監證明中鑒定為非規范施工的事故，保險人對該事故賠付比例最高為核定金額的60%”，特別約定欄未以文字、字體、符號等明顯標志的形式作出提示；投保單投保人聲明欄載明了：本投保人已經收悉并仔細閱讀保險條款……保險公司的業務人員對合同所涉及的所有免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能夠理解的解釋說明，本投保人對其真實含義和法律后果完全理解，沒有異議等內容。發達控股公司在投保單騎縫處以及投保人簽章欄均加蓋了公章。二、發達控股公司以及該公司班組組長杜升君出具了兩份證明，載明了：羅XX于2016年10月31日16時30分，在發達控股公司承包的樂山市五通橋區麻柳扁棚戶區改造工程7號樓的樓層施工時，從外架上摔傷的事實，五通質監站在兩份證明均注明了“情況屬實”的內容，并加蓋了公章。該質監站于2018年5月3日再次出具證明一張，載明了涉案工程是嚴格按安全規范施工等內容。三、二審庭審過程中，雙方當事人對涉案事故屬于保險事故的事實無異議，對一審法院關于醫療費部分作出的判處無異議。
本院認為，發達控股公司在某保險公司處投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險，某保險公司同意承保，該保險合同成立。發達控股公司已按約交付了保險費，某保險公司應依照約定的時間承擔保險責任。
羅XX與發達控股公司于2016年7月11日簽訂了《農民工勞務合同》，與該公司存在雇傭關系。2016年10月31日，羅XX在發達控股公司承建的樂山市五通橋區麻柳扁棚戶區改造工程7號樓的施工現場工作過程中遭受意外傷害，屬于保險合同約定的保險事故，該事故發生在保險期限內，某保險公司應依據保險合同承擔相應的保險責任。
本案的爭議焦點為：一、特別約定第6條是否屬于免責條款；二、上訴人應否免除40%的保險責任。
一、關于特別約定6條是否屬于免責條款的問題。（一）特別約定屬于格式條款。格式條款是指保險公司為重復使用而預先擬定，在訂立合同時未與對方協商確定的條款。特別約定雖名為“約定”，但仍是投保人投保該類險種時必須遵守且不能與上訴人協商的條款，上訴人也未提供證明該條款屬于雙方合意一致的證據，該約定仍應認定為格式條款。（二）特別約定第6條屬于免責條款。特別約定第6條約定“……若安監證明中鑒定為非規范施工，保險人對該事故賠付比例最高為核定金額的60%”的約定，是對保險公司按其應賠償金額的一定比例予以賠償的約定，屬于比例賠付條款，符合《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”的規定，應認定為免責條款。
二、關于上訴人應否免除40%的保險責任的問題。（一）根據本院以上分析可知，特別約定條款系格式條款，當事人對“申請賠付金額在1萬元以上的，理賠時應提供建筑安全監督部門出具的事故證明”中的“建筑安全監督部門”具體是哪個部門存在爭議，且存在兩種不同的解釋，保險合同對此也未作出說明，而五通質監站也屬于負責其所轄地區建設工程質量、安全監督檢查的部門。依照《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規定，本院作出有利于羅XX的解釋，認定五通橋質督站屬于特別約定確定的“建筑安全監督部門”，羅XX已提供了符合合同約定的事故證明。（二）特別約定第6條，“……若安監證明中鑒定為非規范施工的事故，保險人對該事故賠付比例最高為核定賠付金額的60%”系免責條款。上訴人未按《中華人民共和國保險法》第十七條“……對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”的規定，對該條款以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，該條款不發生法律效力。同時，羅XX提供的證據中已載明了涉案事故屬于規范施工的事實，上訴人對此提出異議，但未提出反駁證據，應承擔不利后果。即上訴人據此主張免責的條款未生效，本案事故也不屬于非規范事故，上訴人不能免責。
綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立，應予駁回。一審認定事實清楚，適用法律正確，判處得當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1,300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　楊梅娜
審判員　　傅曉蘭
審判員　　黎　琳
二〇一八年五月四日
書記員唐穎