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（2018）魯09民終371號 人身保險合同糾紛 二審 民事 泰安市中級人民法院 2018-03-27

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地新泰市。
負責人：董XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：趙X，山東一山律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：潘X，男，漢族，住新泰市。
委托訴訟代理人：紀X，新泰華岳法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人潘X人身保險合同糾紛一案，不服新泰市人民法院（2017）魯0982民初2849號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年2月11日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷（2017）魯0982民初2849號民事判決，發回重審或改判上訴人不承擔醫療費，改判殘疾賠償金為120000元；2、上訴費由被上訴人負擔。事實和理由：1、被上訴人因交通事故住院花費醫療費162324.4元，其花費的醫療費已經在交通事故案件中得到了全部賠償，醫療費是具體明確的財產損失，在得到賠償后另行向我公司主張違反損失補償原則；2、人體傷殘評定標準不止約定了傷殘鑒定標準，同時還約定了賠償方式，在涉案保險條款2.1.1中約定，殘疾賠償金的計算方式為傷殘系數乘以保險金額，本案被上訴人構成7級傷殘，賠償比例為保險限額的40%，不應當按照上年度城鎮居民收入乘以傷殘系數乘以20年計算；3、上訴人已經對投保人盡到了對保險條款的告知義務，一審判決以上訴人沒有證據證明向被保險人進行解釋說明為由認為人身保險傷殘評定標準不生效適用法律錯誤。
潘X辯稱，原審法院查明的事實清楚，適用法律正確，請求依法駁回上訴人的上訴請求。
潘X向一審法院起訴請求：1、依法判令被告賠償原告傷殘賠償金285700.8元、住院津貼9700元、醫療費100000元，合計395400.8元；2、訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：德泰公司分別在2014年、2015年投保了團體意外傷害保險，投保人員中有保險人潘X。2015年投保的團體意外傷害保險，保險期間自2015年7月29日至2016年7月28日，每人保險金額300000元；并附加意外傷害醫療保險，保險金額100000元；附加意外傷害住院津貼保險，保險金額18000元。潘X是新泰市合力連桿有限責任公司（以下簡稱合力公司）的員工。德泰公司是合力公司的股東。2016年6月潘X發生交通事故，原告潘X受傷后住院97天，花費醫療費162324.4元。經被告人民保險公司申請，一審法院委托，泰安科技事務司法鑒定所作出鑒定結論，原告潘X傷殘等級為一處七級、一處十級。投保人聲明欄處記載，保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險義務、保險金申請與給付等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據。德泰公司在投保人聲明欄中蓋章。
一審法院認為，本案爭議的焦點是：1、被保險人在不屬于投保單位員工的情形下，投保團體意外傷害保險，保險人是否應承擔保險責任；2、意外傷害醫療保險條款是人身保險還是財產保險，是否適用補償原則；3、案涉保險合同所附的《人身保險傷殘評定標準》是否對被原告產生效力，應否按該標準計算被保險人的傷殘賠償金。關于第一點，首先，《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）第十六條規定“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！薄蛾P于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋》（以下簡稱保險法司法解釋二）第六條第一款規定“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。”在本案中，某保險公司未向一審法院提交已就涉案保險合同第1.2條款向投保人履行了詢問義務的證據；且截至一審法院作出裁判之時該涉案保險合同成立已超過二年，被告某保險公司的合同解除權已消滅。根據保險法司法解釋二第八條“保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持”的規定，某保險公司拒賠保險金的理由不能成立，應當按照本案所涉保險合同的約定承擔給付潘X保險金的責任。其次，德泰公司是合力公司的股東，德泰公司為潘X投保團體意外傷害險亦不違反股東責任，某保險公司在審核后已出具保險單，保險合同已成立，潘X已經獲得被保資格，被告某保險公司拒絕理賠的理由不成立，一審法院不予采信。關于第二點，潘X因涉案交通事故受傷后，在已經獲得交通事故賠償損失的情況下，仍然可以再向某保險公司主張保險理賠，某保險公司應當給予保險理賠。首先，被告某保險公司承保、德泰公司投保的意外傷害保險屬于人身保險，不屬于財產保險的性質。人身保險，是指以人的生命或身體為保險標的，當被保險人在保險期限內發生死亡、傷殘、XX、年老等事故或生存至保險期滿時，由保險人給付保險金的保險。財產保險，是指以財產及其有關利益為保險標的，當被保險人的財產及其有關利益因發生保險責任范圍內的災害事故而遭受經濟損失時由保險人給予補償的保險。意外傷害醫療保險，是指當被保險人由于遭受意外傷害需要治療時，保險人給予醫療保險金的保險。意外傷害醫療保險具有一些特點，例如意外傷害造成醫療費用的支出，是一種經濟損失，這種損失的數額可以確定，等等。但是，意外傷害醫療保險畢竟是基于人身發生意外傷害而形成的保險，不能因涉及經濟損失而將其歸屬于財產性質的保險。保險法第九十五條規定：“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務?！痹摋l款非常明確的把意外傷害保險劃分在人身保險中，因此，意外傷害醫療保險應屬于人身保險范疇。被告將意外傷害醫療保險歸屬于財產保險，或者認為“應當視為財產保險”的觀點，并無法律上的依據。其次，作為人身保險的意外傷害醫療保險不適用損失補償原則。原告潘X因涉案交通事故受傷后，在已經獲得交通事故賠償損失的情況下，可以再向被告某保險公司主張保險理賠。“損失補償原則”是適用于財產保險的一項重要原則，即當保險事故發生并使被保險人遭受損失時，保險人必須在其承擔的保險金給付義務范圍內履行合同義務，對被保險人所受實際損失進行填補；保險人履行給付義務旨在彌補被保險人因承保危險發生所失去的利益，被保險人不能因保險給付義務的履行而獲得額外利益。保險法第四十四條規定，因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。法律賦予保險人行使代位追償權也是財產保險中“損失補償原則”的體現，其目的就是防止被保險人通過購買保險而獲取不當利益。同時，保險法第四十條限制了財產保險的重復投保，規定在財產保險中重復保險的保險金額總和超過保險價值的，各保險公司的賠償金額的總和不得超過保險價值。除當事人另有約定外，各保險公司按其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償責任。但是在人身保險中，保險法第六十七條規定：人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、XX等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。明確限制保險人行使代位追償權，被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。而且，保險法對人身保險并無重復投保的限制。因此，“損失補償原則”不適用于人身保險，當然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害醫療保險。意外傷害醫療保險的被保險人或受益人依保險合同取得賠償系基于保險合同關系，這與意外傷害醫療保險的被保險人作為受害人因侵害人的過錯獲取賠償屬于不同的法律關系。因此，保險人不能以實施致害行為的第三人已向被保險人、受益人給予賠償為由拒絕保險理賠。本案是基于潘X與人民保險公司簽訂的意外傷害醫療保險合同所發生的糾紛，涉案交通事故屬于該險種保險條款所規定的保險事故，故某保險公司應承擔相應的保險責任，給付保險金。關于第三點，潘X的損傷鑒定為一處七級、一處十級傷殘，對該鑒定結果的真實性某保險公司沒有異議，但稱應依據保險合同約定給付傷殘賠償金的比例為40%，賠償金額為120000元。首先，涉案保險合同所附的《人身保險傷殘評定標準》，雖然是保險主管部門發布的一般保險條款和行業通用標準，但作為保險格式條款的組成部分，該條款的適用對構成殘疾的被保險人保險利益的實現影響很大，在某種程度上降低了殘疾保險金的賠付比例，限制了被保險人的殘疾賠償權利，消減了保險人應承擔的殘疾保險金責任，因此，司法實務中一般適用《保險法》第十九條和最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋》第九條的規定，認為《人身保險傷殘評定標準》具有保險合同中免責條款的性質。依據保險法和最高人民法院適用保險法司法解釋的相關規定，保險格式條款中約定的免責條款，保險人未對投保人履行提示說明義務的不生效。涉案保險合同文本中未就該條款以“足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志”作出提示。其次，某保險公司在訂立團體意外傷害保險合同過程中，使用“人身保險傷殘評定標準”免除投保人責任時，理應充分保證被保險人潘X的保險權利，但某保險公司未能提供證據其已按照《中國保監會關于促進團體保險健康發展有關問題的通知》（保監發（2015）14號）的規定，向被保險人潘X簽發保險憑證，注明團體保險責任范圍以及被保險人潘X在該團體保險合同項下享有的各項權利。也就是說，對于“人身保險傷殘評定標準”，某保險公司未向被保險人潘X履行提示說明義務。故一審法院認定“人身保險傷殘評定標準”對原告潘X不生效，人民保險公司主張按傷殘評定標準計算傷殘等級的請求一審法院不予支持。原告潘X要求按照最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關規定，計算支付意外傷害保險金并無不當。按照最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條的規定，“殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算?！痹媾薠主張的傷殘賠償金上訴人主張殘疾賠償金285700.8元符合該規定，而且該數額不超過本案保險合同應理賠的范圍，對該請求一審法院予以支持。綜上所述，原告潘X應獲得的賠償款一審法院認定為傷殘賠償金285700.8元（34012元/年X20年X42%）、住院津貼9000元（100元/天X90天）、醫療費89910元（99900X90%），判決：被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內賠償原告潘X傷殘賠償金285700.8元、住院津貼9000元、醫療費89910元，共計384610.8元。案件受理費7231元，由被告某保險公司負擔7069元，原告潘X負擔162元。
二審中，當事人沒有提交新證據。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案所爭議的意外傷害醫療保險屬人身保險范疇，“損失補償原則”不適用于人身保險，亦不適用于人身保險中的意外傷害醫療保險。上訴人主張扣除被上訴人已獲得的醫療費賠償，并適用損失補償原則無法律依據，本院不予支持。關于上訴人主張應按照人身保險傷殘評定標準賠付，本案中該條款系減輕、免除保險人責任條款，上訴人應當履行提示和明確說明義務，上訴人又主張其已對投保人履行上述義務。本院認為，從涉案保險條款來看，上訴人就該條款未能以“足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志”作出提示，此外，團體保險與個人保險存在不同，根據誠實信用原則的要求，民事主體應在民事活動中維持雙方利益的平衡，保險人作為保險條款的擬定人，應維持的是其與被保險人之間的利益平衡，要求保險人向被保險人履行說明義務，正是這種利益平衡的具體體現，故在團體保險中，保險人應負有向被保險人履行明確說明的義務，現上訴人既未能對投保人就該條款作出顯著標志，也未能舉證證實對被保險人履行明確說明義務，一審認定該條款對被上訴人不生效正確，本院予以支持。上訴人又主張《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》只適用于侵權責任糾紛案件等，但未能舉示相關法律規定，對其主張本院亦不予采納。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費7231元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　朱惠東
審判員　　魏　軍
審判員　　朱　峰
二〇一八年三月二十七日
書記員　　馬　鑫