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（2016）贛0502民初4389號 人身保險合同糾紛 一審 民事 新余市渝水區人民法院 2017-06-06

原告莫XX，男，壯族，廣西河池市人，住廣西省河池市金城江區，
委托代理人廖琳根，江西浩坤律師事務所律師。
被告某保險公司，住所地新余市。
負責人劉禮祥，該公司總經理。
委托代理人華敏，江西君越律師事務所律師。
原告莫XX（下稱原告）與被告中國人民財產保險股份有限公司新余市城區支公司（下稱被告）人身保險合同糾紛一案，本院于2016年11月28日立案受理后，依法組成合議庭，于2017年1月11日公開開庭進行了審理。原告委托代理人廖琳根，被告委托代理人華敏到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告訴稱，原告系貨運司機，2014年1月8日，原告作為被保險人在被告處投保了機動車駕駛人員意外傷害保險一份，保險期限為2014年1月8日至2015年1月7日。2014年2月14日，原告在工作時發生意外被鐵絲插傷眼睛。被告賠付了醫療費等費用，2015年2月2日，原告因受傷的左眼復發性視網膜脫離住院治療，原告為此支付醫療費41585.12元，但被告以保單已到期為由拒絕賠付，為維護原告的合法權益，特向法院提起訴訟，請求法院判令：1、被告向原告支付保險賠償款共41585.12元；2、本案訴訟費用由被告承擔。
被告辯稱：1、本案中被告的保險責任截止到2015年1月7日，根據保險條款約定，保險期屆滿時，被保險人治療結束的，保險公司不再承擔保險責任；2、原、被告就本次事故已經達成了保險終結協議，原告再次要求賠付沒有事實依據；3、原告的門診限額為500元，住院費用首先要扣除非醫保，再減去100元的免賠額，最后乘以80%，如果被告有賠付責任的，也應該按上述原則處理。
原告為證明其訴請，向本院提供證據如下：
一、企業信息，擬證明：被告的訴訟主體資格。
經質證，被告對該組證據沒有提出異議，本院對該組證據予以認定。
二、保險單一份（二頁）（復印件），擬證明：1、原、被告存在保險合同關系；2、被告應該向原告支付保險賠償款。
經質證，被告表示對投保的真實性沒有異議，但保單已經反應保險截止期限為2015年1月7日，反映醫療費的門診限額為500元，免賠額為100元，最后乘以80%，投保人為彭遠明。
本院認為，被告對該組證據沒有提出異議，本院對該組證據予以認定。
三、中山大學附屬眼科醫院出院小結、疾病證明書各一份，擬證明：1、原告因左眼復發性視網膜脫離住院治療5天；2、原告在保險合同期間發生保險合同約定的保險事故。
經質證，被告提出二次治療都是在保險期限屆滿之后，根據保險合同規定，被告不再承擔保險責任。
本院認為，被告未對該組證據真實性提出異議，本院對該組證據予以認定。
四、收費票據14小張，擬證明：原告花去醫療費41585.12元。
經質證，被告提出該組證據不能證明和保險事故的傷情有關聯性，對二次住院發生的費用，如果屬于保險責任也應扣除非醫保費用，門診賠償限額為500元。
本院認為，原告提供的該組證據中的所有醫療票據發生于2015年2月至2015年9月期間，雖然不是在保險期間內，但是結合原告提供的第三組證據可證明原告在此期間所花費的醫療費用是用于左眼復發性視網膜脫離、左眼陳舊性角膜穿通傷等左眼產生的問題，這與原告在保險期間發生的鋼絲戳入左眼事故屬于同一部位，被告雖然對該收費票據與保險事故的傷情的關聯性提出了異議，但是在本院詢問是否要對本案發生的醫療費與保險期間發生的事故之間關聯性進行鑒定時，被告予以否定，故本院對該組證據予以認定，可證明原告在2015年2月至2015年9月期間因保險事故產生醫療費41585.12元。
五、拒賠通知書一份，擬證明：被告拒絕支付賠償款的事實。
經質證，被告對該組證據真實性沒有異議，因為原告對本次事故賠償的條款存在理解錯誤，如果原告在保險期內發生保險事故，在保險期屆滿時仍然在住院治療的，保險責任才可以相應的延長，但延長時間最多是90天。
本院認為，被告對該組證據真實性未提出異議，本院對該組證據予以認定。
被告向本院提供證據如下：
一、投保單及條款（復印件），擬證明：投保人為彭遠明，投保單有彭遠明本人簽字確認，保險公司在投保時已向其提供并介紹條款，對免責條款也履行了告知和說明義務。根據保險條款2.1.4的規定，保險期間屆滿被保險人仍在治療的才可以相應延長，門診的延長時間為15天，住院的延長時間為90天。對醫療費用只承擔基本醫療保險范圍內的費用。
經質證，原告提出：1、該證據為復印件，對真實性有異議；2、是被告的格式條款，2.1.4條款的合法性有異議，該條款違反了國家的保險法。
本院認為，被告該份證據雖然沒有提供原件，但是被告庭后向本院提供原件予以核實，原告在庭審中同意法院核實為準，故對該組證據的真實性予以認定。
二、原告于2014年8月22日在中山大學附屬眼科醫院的出院小結，擬證明：原告在2014年8月26日已經治療結束，并辦理了出院，出院醫囑沒有繼續住院的建議。
經質證，原告對該組證據對真實性、合法性沒有異議，但是原告的第二次治療是視網膜脫離，并不需要醫院繼續住院的建議。
本院認為，原告對該組證據未提出異議，本院對該組證據予以認定。
三、醫療審核表，擬證明：原告本案主張的醫療費用中不屬于國家基本醫療的范圍為7178.92元。
經質證，原告對真實性、合法性有異議，是被告單方制作的審核表。
本院認為，該審核表為被告單方制作，且原告對真實性、合法性提出異議，故本院對該份醫療審核表不予認定。
四、賠付結案協議書、保險金給付通知書、保險標的損失清單各一份，擬證明：對于原告在保險期限內進行治療的費用，保險公司已經進行了賠付，而且原告、彭遠明均確認，保險人已經按保險條款規定賠付結案，保險方對本次事故賠償責任已經履行完畢。
經質證，原告表示對真實性沒有異議，對證明內容有異議，但不能免除被告對原告意外傷害的二次傷害的賠償責任。
本院認為，原告對該組證據沒有提出異議，本院對該組證據予以認定。
根據上述已認定的證據及庭審筆錄，可以認定如下事實：
2014年1月7日，彭遠明為原告等六人投保了《團體機動車駕駛人員意外傷害保險》，保險期間為2014年1月8日至2015年1月7日，受益人為被保險人，保障項目：意外身故、殘疾給付、意外醫療費用補償，每人保險金額300000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，投保的人員每人保額為30萬元/人（其中含20%醫療費），醫療費每人每次事故免賠100元再按80%賠付。中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009）“2.1保險責任在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致其身故、殘疾、燒傷或支出醫療費用的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。2.1.4（1）對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何醫療保險）已經補償或給付部分以及本保險合同約定的免賠額后，對其余額按本保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。（2）保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，以15日為限；保險期間屆滿被保險人仍在住院（釋義見6.8）治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出院之日止，最長以90日為限”。2014年2月14日，原告在工作時發生意外被鐵絲插傷眼睛，送往廣東中山大學附屬眼科醫院進行治療，經過手術，原告于2014年8月26日出院。2014年10月24日，在被告向原告賠償了傷殘賠償金及醫療費用15362.31元后，原告簽署了賠付結案協議書。2015年2月-2015年9月期間，原告因左眼舊傷復發住院治療，花費醫療費41585.1元。原告向被告提出理賠申請，被告于2016年8月25日作出《拒賠通知書》以被告已賠付此保單期限內發生的費用及傷殘賠付，原告要求賠付2015年2月之后產生的醫療費因保單已到期，非此保單責任為由予以拒賠。原告收到《拒賠通知書》后于2016年11月28日訴至法院，并提出上述訴訟請求。
本院認為，本案屬于人身保險合同糾紛。彭遠明與被告于2014年1月7日簽訂的以原告等六人為被保險人的《團體機動車駕駛人員意外傷害保險》是雙方的真實意思表示，且內容不違反法律法規規定，本院予以確認，雙方應按合同約定履行各自權利、義務。彭遠明履行了足額支付保險費用的義務，被告應當在保險合同約定事故發生時按照合同條款進行理賠。原告2015年2月至2015年9月住院治療與保險期間事故具有關聯性，2015年2月至2015年9月住院治療均是治療左眼被鐵絲插傷所引發，治療是必需的，并非重復治療。被告提供的格式保險合同條款顯示保險人對保險期間發生的保險事故予以理賠，但保險條款中又以被保險人治療的時間作為界定賠付范圍的標準，不僅與保險法規定的“保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任”相悖，實質上是將醫療機構對病情的診治水平、治療風險等被保險人不能預知、不能控制的客觀因素導致的后果排除于保險理賠的責任范圍。對于發生于保險期間的保險事故被保險人不能一次治愈的，客觀上也排除了法律規定的人身損害案件中的“繼續治療”費用。該條款是排除相對方主要權利、免除自己主要義務條款，該部分約定無效。故本院認為，對于原告在保險期間外發生的保險費用41585.1元，被告應按合同約定進行理賠，原告經本院詢問同意扣除訴請所有治療費用15%的非醫保治療費用，因本次醫療費用與保險期間內左眼插傷屬于一次事故引起，無需再扣除醫療費每人每次事故絕對免賠100元，被告應向原告賠償醫療費用（41585.1元*85%*80%=28277.87元），被告已向原告賠償15362.31元，兩次醫療費用相加為43640.18元（28277.87元+15362.31元=43640.18元），未超出投保的人員60000元（300000元*20%=60000元）的醫療費用限額，故對原告訴請要求被告向其支付賠償款28277.87元的訴請，本院予以支持，超出部分，本院不予支持。
依據《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司應于本判決生效之日起十日內在保險金額范圍內向原告莫XX支付保險賠償金28277.87元；
二、駁回原告莫XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費840元，由原告莫XX承擔270元；被告某保險公司承擔570元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江西省新余市中級人民法院。
審　判　長　　張　可
人民陪審員　　夏小蘭
人民陪審員　　鄒艷萍
二〇一七年六月六日
書　記　員　　胡　琴