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（2017）蘇0682民初11749號 人身保險合同糾紛 一審 民事 如皋市人民法院 2017-12-06

原告:張X甲，男，漢族，住如皋市。
委托訴訟代理人：居XX，如皋市東陳法律服務所法律工作者。
被告：某保險公司，住所地：鄭州市金水區、16層及東配樓1層。
負責人：張X乙。
委托訴訟代理人：萬XX，河南元慧律師事務所律師。
原告張X甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年10月27日立案，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告張X甲及其委托訴訟代理人居XX、被告某保險公司委托訴訟代理人萬XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告張X甲向本院提出的訴訟請求：1、請求判令被告給付原告人身傷害險理賠金合計10850.00元;2、請求判令被告給付訴訟費。事實和理由：2017年4月4日原告張X甲在被告人壽財報鄭州公司投保人身意外傷害險。在2017年4月24日上午7時30分左右，原告在上班途中不幸發生交通事故與一輛電動三輪車相撞，導致原告受傷，左髕骨開放、粉碎性骨折，該事故認定原告負責該事故的次要責任，承擔事故的百分之三十損失。但是在2017年10月13日，被告某保險公司發出人身傷害保險拒賠通知書一份，理由為事故責任方一次性支付原告因交通事故的各項費用，傷者所有損失已由責任方全部承擔。這與事實不符，責任方只給付原告事故的百分之70%費用，原告承擔10850.00元費用，且有原告與責任方的協議書一份為證。綜上所訴，被告的行為是一種違反誠實守信的原則，應受到法律的論處，故原告具狀貴院，請求貴院支持原告訴請。
被告某保險公司辯稱，原告張X甲為案涉團體意外傷害保險合同的被保險人，事故也發生在保險期間內；案涉保險金理賠應當適用附加意外傷害醫療費用保險條款的約定，扣除非醫保用藥部分再根據原告在本次事故中的責任比例承擔給付醫療保險金的責任，但醫療保險金的給付原則是補償原則，根據原告和對方駕駛員陳勇達成的賠償協議，原告的醫療費應當已經從對方獲得全額賠償，原告實際未有醫療費支出，故而我公司不應當再給付醫療保險金。此外，
原告的病歷顯示原告住院15天，而非其所稱的17天，且住院日津貼應當扣除絕對免賠的三天，然后根據實際住院天數承擔給付住院津貼的保險責任。請求法院依法裁判。
經本院審理查明，2017年4月，上海皓為商務咨詢有限公司（以下簡稱皓為公司）為包括原告張X甲在內的員工在被告某保險公司投保團體意外傷害保險，保險期間自2017年4月7日起至2018年4月6日止，被告某保險公司給每位被保險人發放了保險卡，保險卡載明保險責任范圍：意外傷害醫療的保險責任為“被保險人遭受意外傷害，在二級以上（含二級）醫院診療的，對于符合當地社會基本醫療支付范圍的醫療費用，按單次免賠額100元，賠付比例100%”，保險金額為1萬元。意外住院補貼的保險責任為“被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫院或本公司認可的其他醫療機構住院治療，按住院日定額給付金額乘以實際住院日數給付保險金，且每個保單年度與前次住院原因相同，并且前次出院與本次入院間隔不超過三十日，則本次住院與前次住院視為同一次住院，意外住院定額單次絕對免賠為三天，單次住院最多給付30天”，保險金額為每天50元。
被告某保險公司《意外傷害保險附加意外醫療費用保險條款》保險責任部分約定：“在保險期間內，被保險人因遭受主險保險責任范圍內的意外傷害事故，且自意外傷害事故發生之日起90天內，在中華人民共和國境內（不包括香港、澳門、臺灣地區）二級以上（含二級）醫院或者保險人指定或認可的醫療機構進行治療，保險人按下列約定賠償保險金：（一）訂立保險合同時，被保險人未投保社會醫療保險的，對被保險人所指出的必要、合理的且屬于當地社會醫療保險保險范圍的醫療費用，保險人每次扣除本附加險條款中約定的免賠后，在本附加險保險金額范圍內，按保險合同雙方約定的賠付比例賠償醫療費用保險金。……（四）本附加險適用醫療費用補償原則。若保險事故發生時，被保險人可以從其他醫療保障制度或保險計劃（包括但不限于城鎮居民基本醫療保險、農村合作醫療保險、大病醫療保險、公費醫療、任何商業保險合同）獲得醫療費用補償，則被保險人不得就可以補償的費用再次向保險人索賠醫療費用保險金”。
2017年4月24日，案外人陳勇持D類駕駛證駕駛電動三輪車，沿如皋市新王石線由北向南行至上述路口左拐彎時，與對向由原告張X甲持E類駕駛證駕駛的蘇Ｆ×××××號二輪摩托車相碰，致張X甲受傷、輛車損壞。經如皋市公安局交通巡邏警察大隊認定，陳勇承擔該事故主要責任，原告張X甲承擔該事故次要責任。事故當日，原告張X甲被送至如皋市人民院住院治療，入院診斷為左髕骨開放、粉碎性骨折；左胸部軟組織損傷，經治療好轉于2017年5月8日出院。住院期間，原告張X甲支出醫療費合計19211.49元。
2017年7月16日，陳勇與原告張X甲達成協議書，就本起交通事故造成張X甲的損失，陳勇一次性支付張X甲30000元。
上述事故發生后，原告張X甲向被告某保險公司申請理賠，被告某保險公司認為張X甲所有損失已由責任方全部承擔，無需個人承擔其他費用，依據保險損失補償原則，此次事故中張X甲的損失不屬于保險責任賠償范圍，故而向張X甲作出拒賠決定，并通知了原告張X甲。原告張X甲遂于2017年10月27日訴至本院，要求判如所請。
以上事實有原告張X甲提供的保險卡、被保險人名單、交通事故認定書、住院病歷、入院記錄、出院記錄、醫療費發票3張及用藥清單、病休證明書、影像診斷報告單、張X甲賠付明細單、協議書、拒賠通知書、原、被告當庭陳述等證據在卷予以佐證。
本院認為，皓為公司為原告張X甲等員工在被告某保險公司投保團體意外險，雙方間保險合同依法成立，合法有效,被告某保險公司理應按照案涉保險合同約定承擔保險責任。
關于原告張X甲要求被告某保險公司給付其意外醫療保險金人民幣10000元的請求，本院認為：第一，意外傷害醫療保險金的賠付原則應當不適用補償原則。理由：《中華人民共和國保險法》第四十六條規定，被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。該條確認了被保險人在發生人身保險事故時，有權向第三人和保險人分別主張賠償，這兩種請求權基于不同的法律關系而產生，并非競合關系，通常不適用財產保險的補償性原則。雖然意外傷害醫療保險以被保險人所受意外傷害的治療行為作為保險標的，具有財產利益的特征，但是其以被保險人身體受到意外傷害為條件，涵蓋于意外傷害保險業務之中，是意外傷害保險的附加險種，仍屬于保險法規定的人身保險業務，故而不適用補償原則；第二，被告某保險公司辯稱，意外醫療保險金賠付時應當扣除單次絕對免賠額100元及非醫保用藥部分，再根據原告張X甲在本次事故中的責任比例給付意外醫療保險金。首先，關于應當扣除單次絕對免賠額100元的抗辯意見，被告某保險公司提供有保險卡為證。保險卡上就此的約定雖屬于免除保險人責任的條款，但該條款明確記載在原告張X甲持有的保險卡上，意思明確，內容不產生歧義，該免責條款應當對被保險人生效，故該抗辯主張，本院予以支持；其次，關于扣除非醫保用藥部分的抗辯意見，被告某保險公司雖提交了保險條款為證，但保險條款就此的約定也屬于免除保險人責任的條款，保險人應當向投保人履行提示和明確說明義務，否則此類條款不產生效力。本案中，被告某保險公司并未舉證證明其公司在投保人投保時向投保人出示過案涉保險條款全文，且針對相關條款對投保人履行提示及明確說明義務，故應認定該條款對原告張X甲不生效；最后，關于保險人應當按照原告張X甲在本次事故中的責任比例給付意外醫療保險金的抗辯意見，沒有任何事實和法律依據，且與保險卡上關于“對于符合當地社會基本醫療支付范圍的醫療費用，按單次面噢誒額100元，賠付比例100%”的約定相互矛盾，對該抗辯意見不予支持。綜上，原告張X甲因案涉意外事故支出醫療費19211.49元，已經超過案涉意外傷害醫療保險金的限額，按照保險卡上載明的賠償方式，扣除100元單次免賠額后的醫療費金額仍然超過保險金額，故被告某保險公司應當支付原告張X甲意外傷害醫療保險金人民幣10000元。
關于原告張X甲主張的意外住院補貼保險金850元，其提供有病歷、入院記錄、出院記錄等證據予以佐證，依據保險卡上意外住院補貼保險金賠付的計算方法為，原告張X甲住院治療15天（2017年4月24日至2017年5月8日），單次絕對免賠3天，則被告某保險公司應當支付的意外住院補貼保險金為600元[（15-3）*50元]。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第四十六條之規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后十日內支付原告張X甲保險金人民幣10600元。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費70元，減半收取35元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于南通市中級人民法院，同時向該院預交上訴案件受理費70元（戶名：江蘇省南通市中級人民法院；賬號：46×××65；開戶行：中國銀行南通市濠南路支行）。
審判員　　崔小蘭
二〇一七年十二月六日
書記員　　劉　敏