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(2018)陜0425民初234號 人身保險合同糾紛 一審 民事 禮泉縣人民法院 2018-03-23

原告：劉X甲，女，漢族，住禮泉縣城關鎮長富路長富小區。
法定代理人：劉X乙，男，漢族，住禮泉縣城關鎮長富路長富小區,系劉X甲之父。
被告：某保險公司。
住所地：廣州市天河區。
負責人：石XX，任該公司總經理。
委托訴訟代理人：賈XX，女，漢族，住西安市蓮湖區，系中國平安財產保險股份有限公司陜西分公司員工。
原告劉X甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年1月26日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告劉X甲法定代理人劉X乙、被告某保險公司委托訴訟代理人賈XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告劉X甲向本院提出訴訟請求：要求被告依法給付保險理賠金4215.28元。事實與理由：2017年9月5日原告法定代理人劉X乙經中介機構泛華世紀保險銷售服務有限公司介紹在被告處給原告劉X甲投保了少兒意外傷害保險及健康險，保單號碼為****************9462。2017年12月27日，原告劉X甲因患病在咸陽市第一人民醫院初診為闌尾管壁增厚，考慮炎癥。同日，在咸陽市中心醫院檢查，診斷為慢性闌尾炎急性發作，腸系膜淋巴結炎，住院治療9天，共計花費醫療費4683.64元。2018年1月5日，原告向被告申請理賠，被告于同月12日委托中國平安財產保險股份有限公司陜西分公司下發了意外險及健康險客戶理賠通知書，拒絕理賠。當日，原告向被告提出異議，被告于2018年1月16日委托中國平安財產保險股份有限公司陜西分公司回復拒絕賠償，并說明其理由。原告認為被告拒絕賠償的理由不客觀，訴至法院，要求依法判決。
被告某保險公司辯稱：原告劉X甲于2017年9月5日在被告某保險公司處購買中國平安財產保險股份有限公司意外傷害保險，保險期間為2017年9月8日起至2018年9月7日止。2018年1月5日原告向被告申請保險理賠，被告以原告2017年12月27日病歷顯示反復腹痛三月余，屬于等待期出險，且原告在購買保險時已患有該疾病，依照保險合同特別約定內容，拒絕理賠。原告已于2018年1月5日通過咸陽市城鎮居民醫保獲賠2652.92元，即便被告向原告支付理賠款，應在扣減2652.92元后依據合同約定按照90%賠付。
原告圍繞訴訟請求依法提交了證據，在庭審中進行了舉證、質證，被告均表示無異議，本院予以確認并在卷佐證。
本院經審理認定事實如下：原告劉X甲法定代理人劉X乙2017年9月5日通過中介機構泛華世紀保險銷售服務有限公司購買被告某保險公司意外傷害保險，投保人劉X乙，被保人劉X甲，保險期間從2017年9月8起至2018年9月7日止，保險費298元。原告劉X甲于2017年12月27日因患病在咸陽市第一人民醫院門診初診為闌尾管壁增厚，考慮炎癥，同日，原告在咸陽市中心醫院診斷為慢性闌尾炎急性發作，腸系膜淋巴結炎，并住院治療。原告于2018年1月5日出院，共計花費醫療費4683.64元，同日通過咸陽市城鎮居民醫療保險賠付2652.92元，并向被告申請理賠。被告于2018年1月12日委托中國平安財產保險股份有限公司陜西分公司向原告下發了意外險及健康險客戶理賠通知書，以原告申請理賠屬于等待期出險，不屬保險責任，不予給付保險金。原告提出異議，被告于2018年1月16日再次委托中國平安財產保險股份有限公司陜西分公司以同樣的理由回復，不予給付保險金。
本院認為，原告劉X甲與被告某保險公司之間所訂立的保險合同合法有效，雙方應按照合同約定履行各自義務。原告訴請被告理賠保險金在保險合同期間內，于法有據，本院依法予以支持。被告某保險公司辯稱的原告劉X甲的門診病歷顯示其就診時腹痛三月余，屬于等待期出險，在購買合同時已經患有該疾病，不予理賠之辯解，因其未提供相關證據證明，故對其辯稱理由不予采信。被告辯稱的原告已在城鎮居民醫療保險獲賠的2652.92元應在理賠款中予以扣減，符合法律規定，本院予以采納；其辯稱依據保險合同特別約定對剩余理賠款應按照合同約定90%賠付的意見，因被告在合同中未向投保人作出明確說明，于法無據，不予采信。
綜上所述，依據《中戶人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，判決如下：
一、由被告某保險公司在判決生效后十五日內向原告劉X甲支付保險理賠金2030.72元；
二、駁回原告的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照你《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費50元，減半收取計25元，由某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于陜西省咸陽市中級人民法院。
審判員　　都麗
二〇一八年三月二十三日
書記員　　楊剛