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（2017）浙0382民初7076號 人身保險合同糾紛 一審 民事 樂清市人民法院 2017-11-24

原告：劉X甲，男，漢族，住河南省鄲城縣。
法定代理人：劉X乙（系原告劉X甲兒子），男，住河南省鄲城縣。
委托訴訟代理人：朱X甲，樂清市七里港法律服務所法律工作者。
被告：某保險公司，住所地：浙江省樂清市。
法定代表人：屠X，該支公司經理。
委托訴訟代理人：朱X乙，女，該公司工作人員。
原告劉X甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2017年7月4日立案后，依法適用簡易程序，于2017年11月4日公開開庭進行了審理。原告劉X甲的委托訴訟代理人朱X甲、被告某保險公司的委托訴訟代理人朱X乙、證人楊方柱、向松、張安杰到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告劉X甲向本院提出訴訟請求：依法判令被告某保險公司賠償原告劉X甲意外傷害保險金270000元、意外住院補貼保險金14400元、意外醫療保險金30000元，共計314400元。事實和理由：原告劉X甲于2016年5月11日下午19時30分許下班后，在樂清市柳市鎮柳白路1-199號浙江長榮物流有限公司的閣樓上準備取自帶的面包不慎摔傷，被同事發現后送往樂清市第三人民醫院治療，后至樂清市人民醫院、河南省鄲城縣人民醫院治療，至今傷勢沒有好轉，一直處于昏迷狀態。2017年3月19日，經周口豫丹法醫臨床鑒定所鑒定，原告劉X甲的損傷程度屬于二級傷殘，誤工期、護理期、營養期為長期。原告劉X甲發生意外保險事故，被告某保險公司應在意外傷害保險的保險范圍內承擔賠償責任。
被告某保險公司辯稱：1.浙江長榮物流有限公司為包括原告劉X甲在內的55人在該公司投保大地團體意外傷害保險（B款）、大地附加意外傷害住院補貼醫療保險、大地附加團體意外傷害醫療保險，保險期間自2015年6月14日至2016年6月13日止；2.原告劉X甲系搬貨期間因高血壓暈倒，并非其所稱的摔傷；3.原告劉X甲所投保的意外傷害保險，而其傷殘系因自身疾病所引發，并非保險事故，不屬于該公司的賠付范圍；4.投保人在投保時未如實告知，否認了原告劉X甲有高血壓二期以上的病史。
本院經審理認定事實如下：浙江長榮物流有限公司為包括原告劉X甲在內的55名員工投保了大地團體意外傷害保險（B款）（主險），以及大地附加意外傷害住院補貼醫療保險、大地附加團體意外傷害醫療保險（附加險），保險金額分別為每人300000元、14400元、30000元，保險期間自2015年6月14日至2016年6月13日止。浙江長榮物流有限公司已繳納保險費，并在保險合同送達書上蓋章確認收到了保險單、被保險人清單、保險條款等資料。保險單載明本保險適用條款為大地團體意外傷害保險條款（B款）、大地附加團體意外傷害醫療保險條款、大地附加意外傷害住院補貼醫療保險條款。其中大地團體意外傷害保險條款（B款）第五條約定：“在保險期間內，被保險人遭受意外，并且以該意外為直接、完全原因而身故或者殘疾的，保險人按下列約定承擔保險責任：……”，大地附加團體意外傷害醫療保險條款第五條約定：“在保險期間內，被保險人每次遭受意外并在社會基本醫療保險定點醫療機構治療由該次意外導致的人身傷害，……”，大地附加意外傷害住院補貼醫療保險條款第四條約定：“在保險期間內，被保險人遭受意外并直接、完全因該意外而經保險人指定或者認可的醫療機構的醫生診斷必須住院接受治療的，……”。且大地附加意外傷害住院補貼醫療保險、大地附加團體意外傷害醫療保險條款均約定，本附加保險合同附加于主險合同，凡主險合同內容與本附加合同相關者及本保險條款，均為本附加合同的組成部分。上述三份保險條款均在“釋義”部分載明：“意外：指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。
2016年5月11日，原告劉X甲至樂清市第三人民醫院治療，CT片報告顯示：腦干出血且破入腦室。同日，原告劉X甲被送至樂清市人民醫院住院治療27天。病歷記載入院時其同事陳述病史：3小時前無誘因下出現頭暈，呈持續性，不能緩解，伴惡心嘔吐1次，非噴射性，無頭痛，無視物模糊等。體格檢查顯示：全身皮膚及黏膜紅潤，無水腫，無皮疹，未見皮下出血，頭顱無畸形等。原告劉X甲的傷情經診斷為：腦干出血且破入腦室，高血壓3級，極高危組，肺部感染等。原告劉X甲于2016年6月7日出院，并于2016年6月8日至鄲城縣人民醫院住院治療119天。
2017年3月19日，周口豫丹法醫臨床司法鑒定所出具周豫丹司鑒所[2017]臨鑒字第14、15號法醫臨床司法鑒定意見書，鑒定意見分別為被鑒定人劉X甲傷殘程度屬二級傷殘，及誤工期、護理期、營養期為長期。
2017年10月13日，溫州天正司法鑒定所出具溫天司鑒所[2017]臨鑒字第1048號司法鑒定意見書，認為被鑒定人劉X甲傷后及時送至樂清市人民醫院，查體未見明顯頭部外傷記錄，且樂清市人民醫院2016年5月11日CT：未見顱骨損傷、硬膜外出血及腦挫傷等影像學改變，證明被鑒定人外傷史不嚴重，不足以導致外傷性腦干出血，且被鑒定人系高血壓3級，屬于極高危組，長期高血壓病史導致其腦血管產生一系列病變，極易引起破裂出血。故作出鑒定意見為：被鑒定人劉X甲腦干出血破入腦室。本次外傷與其腦干出血不存在明顯因果關系。
上述事實有身份證、常住人口登記卡、工商登記信息、保險費發票、大地團體人身意外傷害保險單、人身險被保險人清單、住院病歷、住院收費票據、門診收費票據、司法鑒定意見書、團體人身險投保單、保險合同送達書、保險條款、鑒定費發票及當事人陳述為憑。
本院認為，依法成立的合同受法律保護。浙江長榮物流有限公司與被告某保險公司所簽訂的保險合同意思表示真實，且不違反法律、法規的強制性規定，合法有效，雙方應按合同約定享受權利并承擔義務。原告劉X甲作為被保險人之一，其有權要求被告某保險公司按照保險合同履行義務，上述保險合同對原告劉X甲具有約束力。
本案中，雙方當事人爭議的是原告劉X甲腦干出血破入腦室是否屬于保險責任范圍。原告劉X甲認為其系意外摔倒引起高血壓發病造成損傷，摔倒是誘因，屬于保險責任范圍。被告某保險公司認為原告劉X甲系因自身疾病引起損傷，不屬于意外保險的保險責任范圍。本院認為，關于原告劉X甲是否因摔倒引起高血壓發病的問題，原告劉X甲雖提供了證人楊方柱、向松、張安杰等人的證言以證實其摔倒造成損傷的事實，但三位證人均陳述未親眼看到劉X甲摔倒，是聽到二樓的聲音后上樓看到原告劉X甲趴在樓板上，而且樂清市人民醫院病歷載明原告劉X甲入院時查體未見明顯頭部外傷記錄，CT報告顯示未見顱骨損傷、硬膜外出血及腦挫傷等影像學改變，故原告劉X甲提供的證據不足以證明其系摔倒引起高血壓發病的事實。溫天司鑒所[2017]臨鑒字第1048號司法鑒定意見書來源合法，內容客觀真實，其作出的關于原告劉X甲本次外傷與其腦干出血不存在明顯因果關系的鑒定結論，本院予以采信。原告劉X甲雖對該司法鑒定意見提出異議，但未能提供相應的證據予以證實，該主張本院不予采信。因此，原告劉X甲本次損傷系自身疾病高血壓發病引起。根據《中華人民共和國合同法》第一百二十五條第一款規定，當事人對合同條款的理解有爭議的，應當按照合同所使用的詞句、合同的有關條款、合同的目的、交易習慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思。根據涉案三份保險條款中關于保險責任的條款約定，被告某保險公司的保險范圍為被保險人遭受意外傷害時承擔保險責任。意外指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。而疾病系被保險人身體內部的原因，不屬于意外傷害的范圍。本案中，原告劉X甲系自身疾病高血壓發病引起本次損傷，并非意外傷害所致，不屬于保險合同約定的保險事故。原告劉X甲主張上述關于保險責任的條款為免責條款，與事實不符，本院不予采信。故此，原告劉X甲起訴要求被告某保險公司承擔保險責任沒有依據，本院不予支持。
綜上所述，原告劉X甲的訴訟請求，沒有事實和法律依據，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決如下：
駁回原告劉X甲的訴訟請求。
案件受理費6016元，減半收取3008元，鑒定費1885元，合計4893元，由原告劉X甲負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于溫州市中級人民法院。
審判員　盧慶前
二〇一七年十一月二十四日
代書記員　包曉青