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（2017）川民再319號 人身保險合同糾紛 再審 民事 四川省高級人民法院 2017-08-23

再審申請人（一審被告、二審上訴人）：某保險公司，住所地四川省攀枝花市東區.財智中心。
負責人：謝XX，經理。
委托訴訟代理人：葉XX，女，中國平安財產保險股份有限公司四川分公司工作人員。
委托訴訟代理人：蔣XX，四川君合律師事務所律師。
被申請人（一審原告、二審被上訴人）：方XX，男，漢族，住四川省會東縣。
委托訴訟代理人：陳XX（方XX之妻），女，漢族，住四川省會東縣。
再審申請人因與被申請人方XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市中級人民法院（2016）川04民終41號民事判決，向本院申請再審。本院于2016年12月19日作出（2016）川民申3118號民事裁定，提審本案。本院依法組成合議庭，開庭審理了本案，再審申請人某保險公司的委托代理人蔣XX，被申請人方XX及其委托代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司申請再審稱，本案有新證據足以推翻原判決，原審適用法律有誤，依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百條第一項、第六項的規定，請求再審撤銷原判，改判駁回方XX的訴訟請求。事實和理由：一、本案有新證據足以推翻原判：2016年2月24日，攀枝花市中級人民法院作出(2016)川04民終41號民事判決。2016年3月18日，四川求實司法鑒定所就方XX的傷病關系進行審查，作出了川求實鑒(2016)文審字第1827號法醫學文證審查意見書，該鑒定審查意見為：傷者方XX本身患有高血壓病，在工作時勞動過程中導致血壓升高，致腦血管破裂、腦出血，其腦出血的主要原因是其自身疾病，勞動是其發病的誘因，其誘因參與度為20％一30％。川求實鑒(2016)文審字第1827號法醫學文證審查意見書于二審判決之后產生，屬于新證據。該審查意見書科學分析了方XX的傷病關系，表明方XX雖臨床診斷左側丘腦出血破入腦室、雙下肺感染；外在表現癥狀右側肢體偏癱，但方XX上述癥狀并非單獨由2014年7月1日從鋼架上摔下這一因素直接導致，而是從鋼架上摔下與其自身疾病共同作用導致方XX的傷害后果。根據《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》、《團體建筑施工人員團體意外傷害保險條款》，保險責任是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因使身體受到的傷害。由此可知，導致“意外傷害”事故發生的客觀事件，必須符合“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”四個特征，同時該客觀事件“直接且單獨”造成傷害后果。某保險公司在一、二審中均提出方XX“右側偏癱”的后果不符合保險合同約定，不屬于保險責任范圍，但一、二審均以某保險公司的辯解無事實和法律依據為由不予支持。川求實鑒(2016)文審字第1827號法醫學文證審查意見書作為新證據，足以推翻原判。二、二審判決適用法律確有錯誤：原審在適用舉證規則及證據認定上存在明顯錯誤。1.方XX未能舉證證明丘腦出血系意外傷害導致的結果，但一、二審卻以某保險公司的辯解無事實及法律依據為由，采信方XX的主張。本案所涉《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》、《團體建筑施工人員團體意外傷害保險條款》約定，保險責任是指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因使身體受到的傷害。該保險條款內容約定清晰明了，不存在歧義，且依合同條款約定，保險金申請人在申請保險金時應提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。意外傷害保險所承保的風險是意外傷害，被保險人或受益人向保險人主張給付保險金，需要就權利產生的要件事實，即意外傷害的存在、傷殘或死亡等損害后果及意外傷害與損害后果之間的因果關系承擔舉證責任。雖方XX稱其于2014年7月1日在四川中宇建設工程有限公司（以下簡稱中宇建設公司）的工地摔倒，后經醫療機構診斷為左側腦丘出血。但方XX的數次病歷均無外傷史，且方XX的摔倒與左側腦丘出血之間的因果關系如何，方XX未予證明。某保險公司已提供相關醫學資料，證明腦出血的發病先兆癥狀包括感到頭昏，出現昏迷。方XX應當就其傷害后果屬于保險責任繼續舉證，如其舉證不能，將承擔不利后果。原審判決卻將舉證責任分配至某保險公司，顯然適用舉證規則錯誤。2.方XX雖經涼山定音司法鑒定中心鑒定傷殘等級三級，但該鑒定僅僅依據被申請人左側丘腦出血破入腦室這一病情診斷結論所作，而無方XX左側丘腦出血破入腦室與摔倒之間的因果關系分析認定，該鑒定結論明顯依據不足，缺乏科學性，不能作為定案依據。
被申請人方XX辯稱，原審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回某保險公司的再審申請，維持原判。
一審原告方XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司向方XX支付殘疾保險賠償金30萬元、醫療保險賠償金3萬元，合計33萬元；并承擔本案的全部訴訟費用。
一審法院認定事實：方XX就職于中宇建設公司。2014年4月9日，中宇建設公司與某保險公司簽訂《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》約定，某保險公司根據《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》、《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》對中宇建設公司承建的四川會東大梁礦業有限公司66萬t/a采選工程的建筑工程項目施工人員人身意外身故、殘疾給付及意外醫療費用補償保險（意外身故、殘疾給付保險金額為每人300000元，附加醫療費用補償保險金額為每人30000元）。保險期間：從2014年4月10日零時起至2014年9月9日二十四時止。中宇建設公司按約定繳納了保險費。2014年7月1日17時許，方XX在該工程所屬尾礦管線土建與安裝工程W1—W12之間的管道吊裝工作時從鋼架上摔下，造成頭部受傷。方XX先后經會東縣人民醫院、攀枝花市中心醫院治療，診斷為左側丘腦出血破入腦室、雙下肺感染。方XX的傷情經涼山定音司法鑒定中心（2014）臨鑒字第2570號《司法鑒定意見書》鑒定為傷殘等級三級（按《人身保險傷殘評定標準》）。方XX產生醫療費108414.9元、交通費280元、鑒定費700元。該事故發生后，方XX向某保險公司申請理賠，但某保險公司以“腦出血屬于疾病范疇”為由拒賠。
另查明，方XX的醫療費用，醫保已報銷81000元。
一審法院認為，中宇建設公司與某保險公司簽訂《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》時，雙方意思表示真實，內容不違反國家現行法律、法規的規定，合法有效。保險合同簽訂后，中宇建設公司依約定支付了保險費用；方XX在保險期限內發生事故造成殘疾，某保險公司依法應當按約定支付相應的保險金。《建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》笫五條約定保險人按《人身保險傷殘評定標準》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。方XX的傷情經涼山定音司法鑒定中心（2014）臨鑒字第2570號《司法鑒定意見書》鑒定為傷殘等級三級，故某保險公司應支付方XX的殘疾保險保險金為240000元（300000元X80％）。方XX關于某保險公司應賠付給其殘疾保險保險金300000元的訴訟請求的合法部分，予以支持。方XX的醫療費用已經醫保報銷的81000元，依法也應當扣除。因此，方XX關于某保險公司應賠付給其附加意外醫療費用補償保險金108414.9元的訴訟請求的合法部分，予以支持。方XX主張其產生了住院期間護理費5940元、住院伙食補助費1620元、交通費280元、營養費1620元、誤工費15750元，根椐《建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》第八條（三）項約定，屬于“保險人不負給付保險金責仼”范圍，不予支持。某保險公司的辯解，無事實和法律依據，不予支持。一審法院判決：一、某保險公司于本判決生效后十日內一次性支付給方XX殘疾保險保險金24萬元，支付附加意外醫療費用補償保險金27414.9元，支付鑒定費用700元，合計268114.9元；二、駁回方XX的其他訴訟請求。案件受理費6250元，由某保險公司承擔。
某保險公司不服一審判決，上訴請求撤銷原判，依法改判。事實和理由：一審認定事實和適用法律均存在錯誤，導致判決結果錯誤。方XX左側丘腦出血屬于疾病范疇，不符合某保險公司與中宇建設公司之間的保險合同關于意外傷害的約定；方XX未能舉證證明造成丘腦出血系意外傷害導致的結果，屬于舉證不能；司法鑒定缺乏科學性，其結論不能作為證據使用。
二審法院認定事實與一審法院認定事實一致。
二審法院認為，關于某保險公司提出的方XX左側丘腦出血屬于疾病范疇，方XX未能舉證證明造成丘腦出血系意外傷害導致的結果，司法鑒定缺乏科學性的上訴理由。《司法鑒定意見書》第四項的分析說明，根據病史材料和法醫臨床學檢查所見結合案情，說明方XX在施工中從鋼架上摔下受傷，造成左側丘腦出血破入腦室，導致右側肢體癱瘓。《司法鑒定意見書》系方XX的妻子向鑒定機構提出申請，鑒定機構依法作出的，某保險公司現無證明方XX系突發腦溢血摔下受傷的證據，也無其他足以反駁的證據推翻該鑒定意見。某保險公司的上訴理由不能成立。二審法院判決：駁回上訴，維持原判。二審案件受理費1741元，由平安保險攀枝花
公司負擔。
再審庭審中，再審申請人某保險公司提交了四川求實司法鑒定所于2016年3月18日出具的川求實鑒[2016]文審字第1827號法醫學文證審查意見書。其中載明“五、審查意見傷者方XX本身患有高血壓病，在工作時勞動過程中導致血壓升高，致腦血管破裂、腦出血，其腦出血的主要原因是其自身疾病，勞動是其發病的誘因，其誘因參與度為20%-30%”。擬證明方XX所受傷害是由其自身疾病和意外事故共同導致，不屬于案涉保險合同約定的保險責任范圍，故某保險公司不應承擔本案保險責任。被申請人方XX對該鑒定意見的真實性、關聯性提出異議。本院認證認為，本案雙方當事人對方XX在工作期間從施工鋼架上摔下造成頭部受傷的基本事實均不持異議。川求實鑒[2016]文審字第1827號法醫學文證審查意見書是鑒定機構根據另案訴訟當事人中國人民財產保險股份有限公司攀枝花分公司單方提供的方XX在會東縣和攀枝花市相關醫院的就診病歷資料復印件所作出，且該法醫學文證審查意見書僅根據送審的病歷材料并結合方XX就診時系中年人、血壓高于正常血壓、頭面部無明顯外傷痕跡等情況，繼而作出方XX腦出血的主要原因是其自身原因所致的審查意見，其依據不充分，結論缺乏科學性，本院不予采信。
本院再審審理查明的事實，與原一、二審審理查明的事實一致，本院予以確認。
本院再審認為，根據本案雙方當事人再審訴辯主張及理由，本案再審爭議的焦點是：方XX所受傷害是否屬于某保險公司保險理賠的范圍。本案中，中宇建設公司與某保險公司簽訂的《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》是雙方真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的規定，合法有效。保險合同簽訂后，投保人中宇建設公司按照約定履行了支付保險費用的義務，方XX作為該保險合同被保險人在保險期限內發生從施工鋼架上摔下造成頭部受傷的意外傷害事故并致身體殘疾，屬于該保險合同第五條“在保險期間內，被保險人在指定的施工區域和生活區域（施工區域和生活區域以承保時投保人提供的施工合同和（或）施工圖楊說明為準）內從事建筑施工與建筑施工相關的工作因遭受意外傷害事故導致身故、傷殘或者醫療費用支出的，保險人依照下列約定支付保險金……”約定的保險責任范圍，因此，某保險公司應當按約定支付相應的保險金。原審判決對此認定正確，應予維持。某保險公司提出的本案方XX所受傷害主要是由其自身疾病造成，該公司不應承擔保險責任及原審適用法律錯誤等申請再審理由，并無事實依據，不能成立，本院不予支持。
綜上，二審判決認定事實清楚，適用法律正確，某保險公司申請再審的理由均不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百零七條第一款、第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
維持四川省攀枝花市中級人民法院（2016）川04民終41號民事判決。
本判決為終審判決。
審判長　夏　喜
審判員　廖　新
審判員　甘海濤
二〇一七年八月二十三日
書記員　劉琴容