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（2016）皖11民終350號 人身保險合同糾紛 二審 民事 滁州市中級人民法院 2016-03-18

上訴人(原審原告)：王XX。
委托代理人：李XX，安徽知秋律師事務所律師。
被上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地安徽省滁州市。
負責人：呂XX，該支公司總經理。
委托代理人：黃XX，系該公司員工。
上訴人王XX因人身保險合同糾紛一案，不服安徽省全椒縣人民法院作出的（2015）全民二初字第00517號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2016年3月14日公開開庭審理了本案。上訴人王XX的委托代理人李XX，被上訴人的委托代理人黃XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：2014年11月24日，安徽太禾林業開發有限公司為包括王XX在內的公司員工，在某保險公司處投保了意外傷害險（主險）、法定十級傷殘險、意外醫療險（附加險），保險期間自2014年11月25日至2015年11月25日止，保險金額分別為10萬元、10萬元、2萬元。投保單上免賠設定為，意外醫療：每人每次事故免賠100元后按80%給付。保險單黑色加粗字體載明，保險公司提示：請仔細閱讀保險條款…，視同已經對條款內容完全理解并無異議；投保人聲明：本人已知悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解。安徽太禾林業有限公司蓋章確認。
《中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險（2013版）條款》載明，第十一條保險責任：二、××賠償責任：被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保發【2013】88號）所列××之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項××所對應的給付比例給付××保險金。如被保險人的××程度不在《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付××保險金責任（以黑體字標注）。《中國太平洋財產保險股份有限公司附加法定傷殘鑒定標準保險（2013版）條款》載明，第二條保險責任:在本保險合同的保險期間內，保險人依照主險合同約定應承擔意外傷害××保險金給付責任的，對應××程度鑒定標準以保險單約定的《勞動能力鑒定職工工傷與職業病××等級》或者《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為準，保險人按照本保險合同所附《××程度與保險金給付比例表》對應的給付比例或雙方約定的給付比例給付××保險金。比例表九級給付比例為5%。《中國太平洋財產保險股份有限公司附加意外傷害醫療保險（2013版）條款》第五條保險責任：一、保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險單約定免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金。二、若被保險人除本保險合同外還可從其他保險計劃獲得醫療費用補償，保險人以意外傷害醫療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫療費用的余額按照合同約定給付保險金。
2015年6月25日19時40分許，樂慶國駕駛四輪電動車行駛至全椒縣石沛鎮大季村高井組一拐彎處時，不慎翻入路邊的農田中，造成坐在副駕駛室的王XX受傷。王XX當天入全椒縣人民醫院住院治療至7月7日出院，支付醫療費18682.20元。2015年10月28日，安徽同德司法鑒定所接受王XX的委托，作出司法鑒定意見書，鑒定意見：王XX右上肢喪失功能25%以上，屬九級傷殘；后續醫療費約8000元；誤工期以自受傷之日起至傷殘評定前一日止、護理期以傷后90日、營養期以傷后90日為宜。王XX支付鑒定費3250元。王XX遂訴至法院，要求某保險公司在保險限額內向其支付22萬元。
原審法院認為：保險單是當事人雙方真實意思表示，對合同當事人具有法律約束力。被保險人在保險期間發生保險事故，某保險公司應當按照合同約定和法律規定予以賠付。
意外傷害險××保險責任，根據條款約定，意外傷害致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列××之一的方能賠償，如被保險人的××程度不在所附該標準之列，保險人不承擔給付××保險金責任。安徽太禾林業開發有限公司投保時某保險公司已在投保單上對免除責任條款進行提示，上述免責條款也以黑體字形式進行標注，故該條款對被保險人王XX產生效力，因王XX傷情不在《人身保險傷殘評定標準》所列××項目之內，故某保險公司此險內不予賠償符合合同約定。
法定十級傷殘保險責任，根據條款約定以《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為準，某保險公司在保額內按照《××程度與保險金給付比例表》對應的給付比例給付保險金。王XX經安徽同德司法鑒定所依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準鑒定，構成九級傷殘，對照該表某保險公司應給付××保險金5000元（10萬元×5%）。另，《中華人民共和國保險法》第六十四條規定，保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。王XX支付的鑒定費3250元某保險公司應予承擔。
意外醫療險保險責任約定，每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%在保險金額內給付,王XX已付住院醫療費用18682.20元、后續治療費8000元，合計26682.20元，按約定計算為21265.76元，大于保險金額，故在保險金額內賠償2萬元。
綜上，某保險公司應支付28250元，對王XX訴訟請求超出部分，不予支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內在法定十級傷殘險、意外醫療險內賠付原告王XX保險金28250元；二、駁回原告王XX其他訴訟請求。案件受理費4600元，減半收取2300元，由原告王XX負擔2005元，被告某保險公司負擔295元。
王XX上訴稱：《人身保險傷殘評定標準》、《××程度與保險金給付比例表》均為格式條款，某保險公司未盡到提示告知義務，為無效條款。請求撤銷原審判決，改判某保險公司在意外傷害險范圍內賠償其2萬元。
某保險公司的委托代理人在庭審中答辯稱：其已對賠償標準及免責條款向安徽太禾林業開發有限公司履行了提示和明確說明義務。王XX的傷殘等級并未達到雙方在保險條款中約定的人身保險傷殘范圍，故不應賠償。原審法院認定事實清楚，適用法律正確。請求駁回上訴，維持原判。
雙方當事人所舉證其他證據與原審相同，相對方質證意見同于原審。
本院二審查明的事實與原審一致，對原審查明的事實予以確認。
綜合雙方當事人的訴辯意見，本院確定本案二審的爭議焦點是：某保險公司是否應當在團體人身意外傷害保險中賠償王XX2萬元。
本院認為：安徽太禾林業開發有限公司為王XX在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，兩公司簽訂了保險合同，該合同是雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規的禁止性規定，合法有效，雙方均應按照合同約定履行各自的義務。安徽太禾林業開發有限公司為王XX投保的團體人身意外傷害險的保險限額是10萬元。該保險條款載明：與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。本案中，王XX的傷殘經鑒定為九級，某保險公司對原審判決其按九級標準支付××保險金亦未提出異議，可以認定某保險公司認可王XX的傷情構成九級傷殘。王XX上訴主張，某保險公司應當在團體人身意外傷害保險中,賠付王XX2萬元。本院審查認為，按保險條款約定，九級傷殘應當得到2萬元（100000元×20%）保險金，對王XX的上訴請求，本院予以支持。某保險公司辯稱，應當按保險條款中約定的人身保險傷殘范圍確定傷殘等級，但與事實不符，本院不予支持。
綜上，原審法院認定事實清楚，但部分判項不當，本院依法予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規定，判決如下：
一、維持(2015)全民二初字第00517號民事判決第一項，即“駁回原告王XX的其他訴訟請求”；
二、變更(2015)全民二初字第00517號民事判決第二項“被告某保險公司于本判決生效之日起十日內在法定十級傷殘險、意外醫療險內賠付原告王XX保險金28250元”為“被告某保險公司于本判決生效之日起十日內，賠付原告王XX48250元”。
一審案件受理費按原判執行；二審案件受理費300元，由被上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　陶繼航
代理審判員　　王娟娟
代理審判員　　王　鋮
二〇一六年三月十八日
書　記　員　　朱婧靚