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（2016）皖11民終359號 人身保險合同糾紛 二審 民事 滁州市中級人民法院 2016-03-17

上訴人（原審原告）：陶XX。
委托代理人：陳X，安徽陳X律師事務所律師。
上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省滁州市。
負責人：呂XX，該公司總經理。
委托代理人：黃XX，系該公司員工。
上訴人因人身保險合同糾紛一案，不服安徽省天長市人民法院于2015年11月18日作出的(2015)天民二初字第00778號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2016年3月2日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人黃XX，被上訴人陶XX的委托代理人陳X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：2014年6月30日，安徽金達機械有限公司（以下簡稱金達公司）為陶XX等員工在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險附加法定傷殘鑒定標準保險和意外傷害醫療保險。其中陶XX（被保險人）作為三類職業人員意外醫療保額為50000元、意外傷害保額20萬元、法定十級傷殘保額20萬元，保險單注明意外醫療保障為每人每次事故扣除100元免賠額后按80%比例給付，保險期間為2014年7月1日至2015年7月1日。金達公司在投保單中投保人聲明欄蓋章，聲明內容為“本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監護人同意，申請投保。”2015年3月21日，陶XX在工作中摔倒受傷，經天長市人民醫院診斷傷情為“左股骨頸骨折”，住院治療26天，花費醫藥費24398.27元。另外，疾病診斷證明書建議二次手術費用8000元。庭審中，陶XX和某保險公司對陶XX的傷情構成九級傷殘無異議。
原審另查明：團體人身意外傷害保險條款第十一條保險責任規定：“被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協發88號）所列××之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額或該項××所對應的給付比例給付××保險金。…如被保險人的××程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付××保險金責任。”其中，“如被保險人的××程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付××保險金責任。”以黑體字標注。該保險條款所附《人身保險傷殘評定標準》對人體神經系統等8個系統的結構和精神功能的損傷進行了分類和分級，其中第7項“神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能”中不包含陶XX的傷情。
附加法定傷殘鑒定標準保險條款第二條保險責任規定：“在本保險合同的保險期間內，保險人依照主險合同約定應承擔意外傷害××保險金給付責任的，對應××程度鑒定標準以保險單約定的《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（中華人民共和國國家標準化管理委員會批準發布2006年10號GB∕T16180-2006）或者《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（國家質量檢驗檢疫總局發布GBXXX67-2002）為準，保險人按照本保險合同所附《××程度與保險金給付比例表》對應的給付比例或雙方約定的給付比例給付××保險金”。該條款中《××程度與保險金給付比例表》約定××程度為九級的給付比例為5%。庭審中，陶XX和太平洋保險公司對陶XX傷情構成法定九級傷殘無異議。
原審法院認為：金達公司與某保險公司的保險合同關系合法有效，某保險公司對陶XX發生保險事故無異議，應當按照保險合同約定支付相應的保險金。一、團體人身意外傷害保險部分，因陶XX傷情不在保險條款所附《人身保險傷殘評定標準》范圍內，保險條款第二條約定“如被保險人的××程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付××保險金責任”，且太平洋保險公司已就該條款履行了提示和明確說明義務，故按該條約定，太平洋保險公司不負有支付該險種××保險金的義務。二、附加法定傷殘鑒定標準保險部分，該險種條款第二條雖約定“保險人依照主險合同約定應承擔意外傷害××保險金給付責任的”才支付××程度對應比例的法定傷殘保險金，但該條款未以醒目字體予以提示，且限制了被保險人的權利，應當按照通常理解，即被保險人達到法定傷殘等級即應當支付相應比例的保險金。雙方均認可陶XX傷情構成九級法定傷殘，根據保險條款約定，應當支付法定傷殘保險金10000元（200000×5%）。三、附加意外傷害醫療保險部分，某保險公司對陶XX的醫療費24398.27元和二次手續費8000元無異議，同意扣除100元免賠額后按80%比例賠付保險金，經計算，太平洋保險公司應當支付醫療費用保險金25838.6元〔（24398.27+8000-100）×80%〕。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條，《中華人民共和國合同法》第四十條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起五日內支付原告陶XX保險金35838.60元。
二、駁回原告陶XX其他訴訟請求。案件受理費1696元，減半收取848元，由原告陶XX承擔448元，由被告某保險公司承擔400元。
陶XX上訴稱：原審庭審中，某保險公司已經認可陶XX的傷情構成九級傷殘，但原審法院卻認為陶XX的傷情在“團體人身意外傷害保險（2013版）條款”中不構成傷殘，顯然違背了雙方關于傷殘等級當庭達成的合意，直接導致陶XX減少了在“團體人身意外傷害保險（2013版）條款”中應獲得的保險賠款40000元。綜上，原審判決錯誤，請求撤銷原判，改判某保險公司在一審判決金額35838.60元的基礎上再賠償陶XX團體人身意外保險金40000元。
某保險公司在庭審中辯稱：某保險公司與金達公司簽訂團體人身意外保險時，已對賠償標準及免責條款履行了提示和明確說明義務。陶XX的傷殘等級并未達到雙方在保險條款中約定的人身保險傷殘范圍，故不應賠償。綜上，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
雙方當事人所舉證據與原審相同，相對方的質證意見也同于原審。
本院二審查明的案件事實與原審一致，對原審查明的事實予以確認。
綜合雙方當事人的訴辯意見，本院確定本案二審的爭議焦點是：某保險公司是否應當在團體人身意外傷害保險中賠償陶XX40000元保險金。
本院認為：陶XX所在的金達公司為其在滁州市太平洋保險公司投保了團體人身意外傷害保險，雙方簽訂了保險合同，該合同是雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，應為合法有效。雙方均應按照合同約定履行各自的義務。金達公司為陶XX投保的團體人身意外傷害險的保險限額是200000元，該保險合同約定：與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。一審庭審中，某保險公司認可陶XX的傷情構成九級傷殘，即某保險公司應當在團體人身意外傷害保險中賠付陶XX40000元（200000元×20%）保險金。某保險公司辯稱按照合同約定其不應承擔賠償責任，但該約定屬格式條款，且嚴重損害了被保險人的利益，應為無效約定。綜上，陶XX上訴有理，本院予以支持。原審法院認定事實基本清楚，但認為陶XX的傷情不在《人身保險傷殘評定標準》之列，從而不予賠償的觀點不當，本院對此予以糾正。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規定，判決如下：
一、撤銷(2015)天民二初字第00778號民事判決第一項，即駁回原告陶XX其他訴訟請求；
二、變更(2015)天民二初字第00778號民事判決第二項“被告某保險公司于本判決生效之日起五日內支付原告陶XX保險金35838.60元”為“被告某保險公司于本判決生效之日起五日內支付原告陶XX保險金75839元”。
一審案件受理費1696元，減半收取848元；二審案件受理費800元；合計1648元，由被上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　陶繼航
代理審判員　　王　鋮
代理審判員　　王娟娟
二〇一六年三月十七日
書　記　員　　潘　潔