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（2016）遼02民終812號 財產保險合同糾紛 二審 民事 大連市中級人民法院 2016-04-28

上訴人（原審原告）：大連瑞得巴士汽車客運有限公司，住所地：大連市中山區。
法定代表人：關XX，該公司董事長。
委托代理人：陳XX。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：大連市沙河口區。
負責人：賀XX，該支公司總經理。
委托代理人：吳XX、任X，均系遼寧興中律師事務所律師。
上訴人大連瑞得巴士汽車客運有限公司（以下簡稱“瑞得巴士”）與被上訴人財產保險合同糾紛一案，不服大連市沙河口區人民法院（2015）沙民初字第3745號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，由審判員趙林擔任審判長，與代理審判員季震宇、孫文英依法組成合議庭公開開庭審理了本案，上訴人瑞得巴士的委托代理人陳XX、被上訴人某保險公司的委托代理人任靖到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，瑞得巴士與某保險公司于2011年4月20日，就承保瑞得巴士名下的車輛XXX簽訂道路客運承運人責任保險合同，約定：承保期限自2011年5月15日至2012年5月14日，保費4300元，投保座位數48，每次事故每座人身賠償限額247500元，每次事故人身賠償限額10642500元，每次事故財產賠償限額107500元，保險期內累計賠償限額10750000元。特別約定死亡、傷殘（含醫療及攜帶財產）25萬元/座（人）/年，其中：醫療5萬元/座（人）年，其中：攜帶行李2500元/座（人）/年。2011年7月19日，案外人孫士智駕駛XXX號大型普通客車與其他車輛發生交通事故，造成車上乘客馮赤英受傷。該交通事故由大連市開發區人民法院受理，并于2014年1月10日作出（2013）開民初字第1071號民事判決書，判決本案瑞得巴士賠償馮赤英各項損失161977.17元。該判決書認定瑞得巴士對馮赤英全部合理損失在扣除交強險賠償部分后承擔50%的賠償責任。馮赤英合理的損失包括醫療費176179.34元、住院伙食補助費6800元、營養費3000元、后續治療費12000元、護理費12240元、誤工費73033元、傷殘賠償金55078元、精神損害撫慰金8500元、交通費300元、郵寄費42元、復印費50元、鑒定費3080元，以上合計350302.34元。扣除該案中某保險公司以交強險醫療費用賠償2594元、以交強險傷殘賠償28004元，剩余合理損失312282.34元。案外人承擔157727.17元，瑞得巴士承擔154555.17元（312282.34-157727.17元）、精神損害撫慰金4250元、郵寄費42元、復印費50元、鑒定費3080元。同時認定郵寄費42元、復印費50元、鑒定費3080元系實際支出，不屬于保險公司理賠范圍。判決生效后，某保險公司依此判決進行了理賠，理賠費用為醫療費、后續治療費（176179.34元+12000元-2594元）X50%＝92792.67元（已超限額，故按限額賠付5萬元）；傷殘賠償金、精神損害撫慰金（55078元+4250元-28004元）X50%＝15662元；伙食補助費3400元（6800元X50%）；營養費1500元（3000元X50%）；護理費6120元（12240元X50%）；誤工費36516.50元（73033元X50%）；交通費150元（300元X50%）；受理費3090元。上述賠款合計116438.50元，已經理賠。2015年8月28日，瑞得巴士向大連市開發區人民法院支付了（2013）開民初字第1071號案件的賠償款45538.67元及訴訟費3090元。
原審法院認為，瑞得巴士與某保險公司之間的保險合同合法有效。雙方爭議焦點系某保險公司對（2013）開民初字第1071號案件認定瑞得巴士承擔的醫療費用理賠額度，根據雙方簽訂的道路客運承運人責任保險合同，合同中已明確約定死亡、傷殘（含醫療及攜帶財產）25萬元/座（人）/年，其中醫療方面理賠額度為5萬元/座（人）/年，故某保險公司依此約定對醫療費、后續治療費超出5萬元限額外未進行理賠，符合合同約定，對于瑞得巴士提出的某保險公司理賠不存在醫療費額度的主張，原審法院不予支持。關于郵寄費42元、復印費50元、鑒定費3080元已經大連市開發區人民法院認定不屬于保險公司理賠范圍，故對瑞得巴士該部分訴訟請求，原審法院不予支持。某保險公司對精神損害撫慰金計算方式有誤，某保險公司按照50%進行理賠不符合上述判決的認定，上述判決已認定瑞得巴士承擔精神損害撫慰金4250元，故某保險公司應向瑞得巴士賠償其余2125元。某保險公司對傷殘賠償金、伙食補助費、營養費、護理費、誤工費、交通費等款項計算方式與判決認定一致，理賠合理，原審法院予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十二條之規定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起十日內賠償瑞得巴士2125元；二、駁回瑞得巴士的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費938元（瑞得巴士已預付），由瑞得巴士負擔888元，由某保險公司負擔50元，給付瑞得巴士時間同上。
原審法院宣判后，瑞得巴士不服原審判決，向本院提起上訴，請求撤銷原判，依法改判支持其全部訴訟請求；一、二審訴訟費用由某保險公司承擔。主要理由為上訴人投保的保單上并沒有“醫療5萬元/座（人）年”的內容，投保單與保險單不一致，被上訴人拒不提供投保單，應作不利于被上訴人的事實推定。
某保險公司不同意瑞得巴士的上訴請求，服從原審判決，答辯稱：一、保險單是保險合同的載體，應以保險單為準，保險單明確約定了醫療限額為5萬元；二、瑞得巴士交納保險費視為對保險單上約定內容的認可，在此前也從未提出對該醫療限額的異議，并已經按照保險單受償大部分保險賠償金，原審判決認定事實清楚、適用法律正確，請求予以維持原判。
原審法院查明的事實，本院予以確認。
本院認為，案涉保險合同屬責任保險，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱“保險法”）第六十五條第四款的規定，責任保險是指被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。本案責任保險合同系雙方當事人真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，應為有效。本案爭議焦點為：某保險公司是否有權主張醫療賠償上限為5萬元。
醫療賠償上限5萬元的內容，記載于雙方共同認可的保險單上，瑞得巴士主張投保單上并無該內容，系某保險公司自行添加的，而某保險公司則主張投保單和保險單上均記載該內容，是雙方商議添加，但無法提供投保單。針對該爭議焦點，本院認為，醫療賠償上限5萬元，即某保險公司對于醫療賠償請求超過5萬元的部分不承擔保險賠償責任，該條款的性質屬于《中華人民共和國保險法》第十七條規定的“免除保險人責任的條款”，根據該條的規定，保險人應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。同時根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》（以下簡稱“保險法解釋二”）第十三條的規定，保險人對其履行了明確說明義務負有舉證責任，投保人對保險人履行明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。現本案中某保險公司主張醫療賠償上限5萬元為保險合同的約定，但某保險公司直至二審判決作出前，未能提舉案涉投保單及其他相關證據。保險單雖有“醫療5萬元/座（人）/年”的記載，并在“告知”中記載“保險人已向投保人說明保險合同的條款內容，并就免除保險人責任的條款進行了明確說明”，但該保險單并無瑞得巴士的簽字、蓋章確認，某保險公司現有證據不足以證明其依照保險法解釋二第十三條的規定履行了明確說明義務，故根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，本案中某保險公司主張的醫療賠償上限5萬元的條款不產生效力。
關于某保險公司主張瑞得巴士交納保險費視為對保險單上約定內容認可的觀點及瑞得巴士在此前從未對該醫療限額提出異議且保險單系瑞得巴士提舉的證據，應當視為其對該份證據的整體認可的觀點。本院認為，瑞得巴士是否曾向某保險公司提出異議的事實及瑞得巴士將保險單作為其證據出示的事實，均不能使某保險公司得以免除其根據保險法解釋二所負有的舉證義務，某保險公司的該項抗辯沒有事實和法律依據，本院不予支持。
綜上，在先生效判決確認瑞得巴士的醫療費賠償責任為92792.67[（176179.34+12000-2594）X50%]元，某保險公司此前以超過醫療限額為由僅支付完畢50000元，欠付醫療部分保險賠償金42792.67元。原審判決認定某保險公司應支付瑞得巴士2125元（精神損害撫慰金部分賠償責任，4250元X50%），雙方對此均予以認可。故某保險公司應當支付瑞得巴士保險賠償金為44917.67（42792.67+2125）元。
綜上，瑞得巴士的上訴請求具有事實和法律依據，應予支持，原審判決認定事實清楚，但適用法律錯誤，應予改判。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第六十五條第四款，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項，《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條之規定，判決如下：
一、撤銷大連市沙河口區人民法院（2015）沙民初字第3745號民事判決第二項；
二、變更大連市沙河口區人民法院（2015）沙民初字第3745號民事判決第一項為：被上訴人某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償上訴人大連瑞得巴士汽車客運有限公司保險金44917.67元；
如未按本判決確定的給付時間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
三、駁回上訴人大連瑞得巴士汽車客運有限公司的其他訴訟請求。
一審案件受理費938元（上訴人已預付），二審案件受理費938元（上訴人已預付），合計人民幣1876元，由被上訴人某保險公司承擔1850元，由上訴人大連瑞得巴士汽車客運有限公司承擔26元。
本判決為終審判決。
審判長　趙林
代理審判員季震宇
代理審判員孫文英
二一六年四月二十八日
書記員　張文秀