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（2017）鄂06民終2659號 人身保險合同糾紛 二審 民事 襄陽市中級人民法院 2017-11-29

上訴人（原審被告）：。住所地：老河口市。組織機構代碼：88357680-3。
代表人：陳學惠，系該公司總經理。
委托訴訟代理人：杜X，湖北杜博律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：鄒XX，男，漢族，湖北省老河口市人，住老河口市。
法定代理人：朱X，女，漢族，住址同上。系鄒XX母親。
法定代理人：鄒X，男，漢族，住址同上。系鄒XX父親。
委托訴訟代理人：李XX，老河口市海河法律服務所法律工作者。
上訴人甲保險公司因與被上訴人鄒XX人身保險合同糾紛一案，不服湖北省老河口市人民法院于2017年2月15日作出的(2016)鄂0682民初1775號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年9月1日受理后，經閱卷、詢問雙方當事人，并依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
甲保險公司上訴請求：1.請求撤銷一審判決，依法改判上訴人不承擔賠償責任。2.上訴費由被上訴人承擔。事實和理由：一審判決以等待期屬免責條款，上訴人沒有對免責條款盡到提示說明義務為由判決上訴人承擔賠償責任20000元，屬認定事實和適用法律錯誤。首先，等待期是人身保險合同關于保險人承擔保險責任的期間的約定，沒有約定在免責條款中，與免責條款的性質明顯不同，依法不屬于免責條款；其次，上訴人已在保單明顯位置記載：“幼兒意外傷害保險條款：住院費用補償，每人保險金額20000元，保險費14元，等待期90日”，保險單上明確記載的內容足以證明上訴人盡到提示說明義務。因此，一審判決上訴人對等待期的約定沒有盡到提示說明義務，明顯與客觀事實不符。綜上，請求二審法院依法改判上訴人的上訴請求。
鄒XX答辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。請求駁回上訴，維持原判。
鄒XX向一審法院起訴請求：2015年1月鄒XX在老河口市酂陽辦事處藍天仁和幼兒園太陽二班就讀。2015年8月19日該幼兒園讓鄒XX交納50元購買學生、幼兒意外傷害保險，8月31日甲保險公司向鄒XX出具學生、幼兒意外傷害保險單一份。2015年12月7日鄒XX因頸部有一包塊到華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院檢查，診斷為：頸部局部腫物待查，鄒XX于12月9日辦理住院手續，住院治療36天，花去醫療費40000余元，出院后又在該醫院做了數次化療，共花費醫療費130000元。2016年8月鄒XX要求甲保險公司按照保險單的約定支付住院費用賠償金20000元，甲保險公司推脫至今不予以合理解決。鄒XX訴至法院，請求判令：甲保險公司支付鄒XX20000元保險金;本案所有費用由甲保險公司承擔。
一審法院認定事實：鄒XX在老河口市酂陽辦事處藍天仁和幼兒園太陽二班就讀。2015年8月19日鄒XX的監護人向該幼兒園交納50元用于為鄒XX購買學生、幼兒意外傷害保險。8月31日甲保險公司向鄒XX的監護人出具學生、幼兒意外傷害保險單一份，投保人為鄒XX之監護人，被保險人為鄒XX。保險期間自2015年9月1日零時起至2016年8月31日二十四時止，其中學生、幼兒住院醫療保險條款規定：“住院費用補償，每人保險金額20000元，保險費14元，等待期90日”。2015年11月鄒XX在老河口市光××社區××村衛生室治療扁桃體化膿好轉后，發現左頸部有一包塊，2015年12月7日鄒XX到華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院檢查，診斷為：頸部局部腫物待查。鄒XX于12月9日在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院住院治療36天，經診斷鄒XX患有伯基特淋巴瘤；2016年1月14日在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院住院治療13天；2016年2月2日在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院住院治療22天。
原審法院認為，雙方之間簽訂的人身保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，未違反國家法律、行政法規的強制性規定，應確認合法有效，雙方應當按照合同約定履行各自的合同義務。本案中雙方爭議的焦點在于鄒XX2015年12月1日前已經發現相應癥狀，在2015年12月1日后被確診為腫瘤，保險公司是否可以依據合同條款免除賠償責任。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款內容以書面或者口頭形式向投保人作出說明；未作提示或明確說明的，該條款不產生效力”。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。簽訂合同時，保險人應當向被保險人就保險免責條款依法作出明確提示并說明，但在本案中甲保險公司僅向鄒XX提供了學生、幼兒意外傷害保險的保險單一份，且甲保險公司亦未另行提交免責條款單獨印刷并附上“投保人聲明”交付投保人簽字確認，因此甲保險公司無證據證明已就等待期保險公司不予賠償之免責條款向鄒XX的法定代理人履行明確的說明義務，該免責條款對原告不發生法律效力。甲保險公司應當按照合同約定履行賠償義務。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、《最高人民法院關于適用若干問題解釋（二）》第九條第一款、第十一條第一款規定，判決：被告甲保險公司于本判決生效之日起五日內支付原告鄒XX學生、幼兒住院醫療保險金20000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費300元，由被告甲保險公司承擔。
經二審審理查明的事實與一審查明的事實一致。
本院認為，本案雙方爭議的焦點：鄒XX所患重大疾病是否發生在保險合同約定的“90日的等待期”，甲保險公司應否承擔責任。本案被上訴人鄒XX提供證據證明其在2015年11月因治療扁桃體化膿在老河口光化社區韓巷村衛生室進行治療，同年12月7日到華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院檢查，診斷為：頸部局部腫物待查。同年12月11日行手術治療后診斷鄒XX為伯基特淋巴瘤，被上訴人鄒XX的病情被專科醫生確診患伯基特淋巴瘤時間為2015年12月7日以后，距雙方保險合同成立時間已超過合同約定90日的等待期，而保險合同亦明確約定以專科醫生的確診為準。被上訴人鄒XX的重大疾病發生在保險合同約定范圍內，上訴人甲保險公司應該承擔賠償責任。上訴人上訴稱“一審判決以等待期屬免責條款，我公司沒有對免責條款盡到提示說明義務為由判決上訴人承擔賠償責任，適用法律錯誤”的上訴理由成立，但是，被上訴人鄒XX確診患重大疾病的時間已超過合同約定的等待期，上訴人理應承擔賠償責任。上訴人甲保險公司關于其公司不賠償責任的上訴請求，本院依法不予支持。一審判決認定事實清楚，雖適用法律部分不當，但處理結果適當，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　陳玉學
審判員　　高建平
審判員　　徐正道
二〇一七年十一月二十九日
書記員　　袁曉美