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（2015）錫商終字第00341號 財產損失保險合同糾紛 二審 民事 無錫市中級人民法院 2015-05-12

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地江陰市-14號。
負責人史輝，該公司總經理。
委托代理人馮潔，該公司職員。
被上訴人（原審原告）史XX。
委托代理人薛荷娣，江陰市西石橋法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人史XX財產損失保險合同糾紛一案，不服江陰市人民法院（2015）澄商初字第00053號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年4月14日受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
一審原告訴稱
史XX一審訴稱：2014年1月4日17時20分許，沈鐵飛駕駛臨時號牌為蘇B×××××小客車（車主為史XX、在某保險公司投保了交強險及商業第三者責任險）沿江陰市揚子大道由南向北行駛至石莊興隆路南面路口時，車輛左前角與由西向東通過路口的陳煥生駕駛的自行車的右側相撞，造成陳煥生受傷、車輛損壞的交通事故。該事故經江陰市人民法院調解，除某保險公司在交強險范圍內賠償5.2萬元外，其應賠償69782.24元，并承擔訴訟費327元?，F其已按調解書全部履行了賠付義務，某保險公司應支付其所有賠償款，但理賠未果，故請求法院判令某保險公司支付保險理賠款共計70109.24元，并承擔本案訴訟費用。
一審被告辯稱
某保險公司一審辯稱：對事故發生、責任認定無異議，某保險公司愿在商業第三者責任險范圍內理賠，但醫療費中心臟病及前列腺病藥費與交通事故無關，應與非醫保用藥費用一同扣除，訴訟費也不承擔。
原審法院經審理查明：2013年12月28日，史XX為其新購置的森林人牌小客車在某保險公司投保了商業第三者責任險及不計免賠率等商業險，保險期間自2013年12月29日0時起至2014年12月28日24時止，商業第三者責任險保險金額50萬元。
2014年1月4日17時20分許，沈鐵飛駕駛上述小客車（臨時號牌為蘇B×××××）沿江陰市揚子大道由南向北行駛至石莊興隆路南面路口時，車輛左前角與由西向東通過路口的陳煥生駕駛的自行車的右側相撞，造成陳煥生受傷、車輛損壞的交通事故。2014年2月14日，江陰市公安局交通巡邏警察大隊作出道路交通事故認定書，認定沈鐵飛、陳煥生負事故同等責任。
事發后，陳煥生至江陰市人民醫院進行住院及門診治療。2014年7月28日，陳煥生因機動車交通事故責任糾紛起訴史XX、某保險公司至原審法院，案號（2014）澄臨民初字第0838號，后經原審法院調解，雙方達成如下協議：一、陳煥生因本次交通事故造成損失為：醫療費119643.74元、住院伙食補助費1260元、營養費1050元、護理費5400元、殘疾賠償金31300元、精神損害撫慰金5000元、交通費300元、鑒定費4350元，共計168303.74元，由某保險公司在交強險范圍內賠償5.2萬元（含精神損害撫慰金，不含鑒定費）；由史XX賠償69782.24元，史XX已履行50570元，尚需賠付19212.24元，上述賠償義務于2014年12月15日履行完畢。二、史XX另行補償陳煥生1000元，于2014年12月15日前支付給陳煥生。三、案件受理費減半收取545元（陳煥生已預交），由陳煥生負擔218元，由史XX負擔327元，史XX應負擔部分于2014年12月15日前直接支付給陳煥生。2014年12月18日，史XX向陳煥生支付了賠償款19212.24元、訴訟費327元及補償款1000元。
另查明：沈鐵生駕駛證準駕車型為A2。事發后史XX將車輛登記在自己名下，車牌號為蘇B×××××。因向某保險公司商業險理賠無果，史XX訴至法院。
審理中，某保險公司提出陳煥生醫療費中包含心臟病及前列腺病用藥，與交通事故無關，應與非醫保用藥費用一同扣除，并提供了自行制作的非醫保費用審核清單、保險單抄件及保險條款，商業第三者責任險保險條款第十七條約定：保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織指定的交通事故人員創傷臨場治療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額核定人身傷亡的賠償金額。對此，史XX認為審核清單系某保險公司單方制作不予認可，并提出在交通事故糾紛案件審理時某保險公司未對陳煥生醫療費及非醫保用藥范圍提出異議，此外認為保險合同系格式合同，投保時某保險公司并未對條款內容進行告知。
上述事實，有史XX提供的保險單、駕駛證及行駛證復印件、臨時號牌復印件、道路交通事故認定書、收條、醫療費票據及清單、鑒定費票據、某保險公司提供的保險單抄件、保險條款、審核清單及當事人陳述等在卷佐證。
原審法院認為：史XX與某保險公司簽訂的商業險保險合同合法有效，某保險公司應按合同約定對在保險范圍內的損失做出相應的賠償。史XX因交通事故賠償陳煥生69782.24元，并承擔訴訟費327元，有民事調解書、收條等予以佐證，應予確認。關于某保險公司提出應扣除心臟病、前列腺病藥費及非醫保用藥費用的抗辯意見，因交通事故糾紛案件處理中某保險公司已認可陳煥生因交通事故造成醫療費損失為119643.74元，現某保險公司未證明哪些用藥與交通事故無關，也未證明非醫保用藥的項目清單，亦未提供醫保范圍內可替代的同類醫療費用標準，故該抗辯意見無事實依據和法律依據，不予采信。關于史XX支付的訴訟費用，某保險公司未舉證證明保險合同另有約定，依法亦應由某保險公司承擔。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第六十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，該院判決：某保險公司應于判決發生法律效力之日起10日內給付史XX保險理賠款70109.24元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1560元減半收取780元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：保險合同約定酌定扣除醫療費總額15%的非醫保用藥，該項約定應予遵守。另外，陳煥生的醫療費中包含了與交通事故無關的治療心臟病、前列腺增生的藥物，該費用某保險公司不承擔。請求二審予以改判。
史XX答辯稱：原審判決認定事實清楚，適用法律準確，請求維持原判。
本院經二審審理，對原審查明的事實予以確認。
本案的爭議焦點為：某保險公司是否應當在保險理賠款中扣除非醫保用藥費用及陳煥生治療心臟病、前列腺增生的用藥費用。
本院認為：某保險公司不應當在保險理賠款中扣除非醫保用藥費用及陳煥生治療心臟病、前列腺增生的用藥費用。因非醫保用藥費用不予理賠的條款屬于保險合同中的免責條款，在簽訂保險合同時，某保險公司應當向投保人史XX進行明確說明?，F某保險公司未提供已就免責條款向史XX進行明確說明的證據，投保單上也無史XX的簽名，因此，該免責條款對史XX不發生法律效力。本院對某保險公司上訴要求扣除陳煥生非醫保用藥費用的請求，不予支持。關于陳煥生治療心臟病、前列腺增生的用藥費用，某保險公司在道路交通事故損害賠償案中，對陳煥生的該部分用藥費用未提出異議，且也未提供證據證明與案涉交通事故無關，故本院對某保險公司上訴要求扣除陳煥生治療心臟病、前列腺增生的用藥費用的請求，亦不予支持。綜上，原審法院查明事實清楚，所作判決正確，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1560元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長蔣馨葉
代理審判員華敏潔
代理審判員張琨
二〇一五年五月十二日
書記員王晴雯