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（2015）益法民二終字第60號 保險糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2015-04-27

上訴人（原審被告）甲保險公司。
公司負責人周中輝，該公司總經理。
委托代理人寧素潔，湖南海川律師事務所律師，代理權限為一般代理。
委托代理人方小波，湖南海川律師事務所律師，代理權限為一般代理。
被上訴人（原審原告）李X。
被上訴人（原審被告）乙保險公司。
公司負責人張玉華，該公司總經理。
委托代理人吳望清，該公司員工，代理權限特別授權。
上訴人中國太平洋財產股份有限公司湖南分公司營業部（下稱太平洋保險公司湖南營業部）與被上訴人李X、保險合同糾紛一案，益陽市赫山區人民法院于2014年9月4日作出（2014）益赫民二初字第599號民事判決。宣判后，太平洋保險公司湖南營業部不服，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，于2015年4月20日公開開庭進行了審理。上訴人太平洋保險公司湖南營業部的委托代理人寧素潔、被上訴人李X、被上訴人乙保險公司的委托代理人吳望清到庭參加了訴訟，本案現已審理終結。
原審法院認定：李X系湘HXXX29的車主，該車輛類型為重型吊裝車，2013年5月22日，該車輛在太平洋保險公司湖南營業部投保了機動車第三者責任險，如遇保險事故，保險金額為30萬元，并向原告提供了保險條款和保險單，機動車第三者責任險第十四條規定，保險事故發生后，保險人按照國家有關法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的約定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險的標準核定醫療費用。太平洋保險公司湖南營業部對機動車第三者責任保險第十四條未作出明確解釋和說明。2013年7月19日，湘HXXX29在華安保險東莞支公司購買了交強險，有效期從2013年7月20至2014年7月19日，醫療保險金額1萬元。2013年7月23日，李X駕駛該車在貴陽市金陽新區一工地裝卸鋼筋時，因操作不當，起動機升壁晃動，把下面工人唐晚卿擠壓到墻壁上，導致唐晚卿多處骨折的人身意外事故。事故發生后，當地公安機關及保險公司派員到事故現場堪查，因不屬交通事故，無交警部門鑒定文書。唐晚卿于當日被送往貴陽市第二人民醫院心臟外科住院治療，2013年8月21日出院，共計29天，共花費醫藥費28615.53元。唐晚卿出院后，在貴陽市公安局南明區分局太慈橋派出所主持下，達成賠償協議，李X一次性賠償唐晚卿誤工費、陪護費、住院伙食費、差旅費20627.10元。糾紛處理完畢后，李X為此次事故共計支付費用49242.63元。李X持唐晚卿住院發票、治療清單、賠償協議書遞給太平洋保險公司湖南營業部理賠，太平洋保險公司湖南營業部受理李X的理賠申請后認為：一、唐晚卿的受傷是屬交通事故，對唐晚卿的誤工費、陪護費、伙食費、差旅費20627.1元和醫藥費10000元，共計30627.10元，應在交強險中予以理賠；二、唐晚卿住院用藥中有超湖南省醫保用藥名錄范圍的用藥應予以剔除，故太平洋保險公司湖南省營業部核減了7126.84元。太平洋保險公司湖南營業部給付了李X保險金11488.69元，李X將太平洋保險公司湖南營業部未賠償的37753.94元交華安保險公司東莞分公司理賠遭拒賠，訴至原審法院。
原審法院認為，李X與乙保險公司、太平洋保險公司湖南營業部簽訂的保險合同是雙方真實意思表示，保險合同合法有效。李X投保的湘HXXX29汽車在2013年7月23日原地作業時將唐晚卿擠壓受傷，不屬于道路交通事故，李X要求華安保險公司東莞分公司在交強險范圍內給付保險金的訴訟請求，本院不予支持。太平洋保險公司湖南營業部根據保險條款第十四條的規定剔除唐晚卿非醫保用藥7126.84元，要求原告負擔，因太平洋保險公司湖南營業部提供的是格式條款，在李X提供的保險單，特別聲明條款中，對非醫保用藥由李X負擔沒有履行告知義務，故對李X要求太平洋保險公司湖南營業部賠償扣除的7126.84元的訴訟請求，本院予以支持。據此，本院依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第二十三條之規定，判決：一、中國太平洋保險股份有限公司湖南分公司營業部自本判決生效后十日內向李X給付保險金7126.84元。二、駁回李X對乙保險公司的訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費50元，減半收取375元，由李X負擔325元，中國太平洋保險公司湖南分公司營業部負擔50元。
上訴人訴稱
上訴人太平洋保險公司湖南營業部上訴稱：原審判決認定事實和適用法律均錯誤，請求：1、撤銷一審判決第一、二項并依法改判；2、由被上訴人承擔一、二審訴訟費用。事實與理由：一、原審判決認定事實錯誤。上訴人向一審法院提交了由被上訴人李X填寫的的投保單，在該投保單上的投保特別聲明處，李X明確表示已經知曉、理解保險條款的所有內容，包括免責條款，并且沒有異議，且在此簽字。這一事實充分證明，李X在投保時確認了保險條款的內容，整份保險條款是合法有效的。保險條款中關于非醫保用藥不屬于三責險的賠償責任約定，合同雙方當事人應當遵守。所以上訴人在理賠時剔除非醫保用藥的7126.84元，應由李X自行承擔，是有事實和法律依據的。原審法院判決要求上訴人承擔非醫保用藥7126.84元的賠償責任，系認定事實錯誤的結果。二、原審判決適用法律錯誤。涉案的湘HXXX29號車是特種作業車，具有行駛與作業兩種功能，且主要功能是作業，交強險保險條款第八條約定，交強險的保險責任是指車輛在使用過程中發生的意外事故，致使受害人遭受人身傷亡或者財產損失的，依法應當由被保險人承擔損害賠償責任。據此約定，只要是在車輛使用過程中發生的意外事故，而不限于行駛過程中發生的意外事故，均屬于交強險保險責任的范圍。如果將交強險賠償范圍限定在交通事故上，且又收取較其它車輛要高的保費，對被保險人來說是不公平的。本案事故發生時，涉案的湘HXXX29號特種作業車正在作業，處于使用狀態，符合交強險保險條款中約定的保險責任的條件，因此，本案雖非通常意義上的交通事故，但也應視為交通事故，交強險應當賠償。同時，《中華人民共和國交強險條例》第四十四條規定，機動車在道路以外的地方通行時發生事故，造成人身傷亡、財產損失的賠償，比照適用本條例。也就是說，除開交通事故以外的，機動車造成的其它意外事故，交強險也應當賠償，故原審法院將交強險的賠償范圍局限于交通事故，違背了立法意圖，系適用法律錯誤。
被上訴人李X答辯稱：1、李X與乙保險公司簽訂的保險合同合法有效。乙保險公司提出該事故不屬于交強險陪償范圍的主張沒有法律依據。因為交強險制度本身具有保險性救濟的重要價值意義，以保險人或者受害人能及時從保險公司獲得經濟賠償為首要的目的。本案中，被保險車輛為特種車輛，其主要用途是特種作業而非道路行駛，乙保險公司應該知曉，既然已同意投保，而在理賠時，將賠償范圍限定在公共道路上行駛，有違公平原則、誠實信用原則和投保人投保的初衷，也違反了交強險制度的設立宗旨。本案的投保車輛在施工工地內發生事故與通常意義上的交通事故并無本質區別，乙保險公司應比照《機動車交通事故責任強制保險條例》的規定，在保險責任限額內賠償李X30627.01元。退一步講，因李X已給受害人合理的賠付，乙保險公司不予理賠此30627.1元，則應由太平洋保險公司湖南營業部在第三者責任險中賠付，二者必居其一。2、太平洋保險公司湖南營業部與李X簽訂的第三者責任保險合同合法有效，但太平洋保險公司湖南營業部根據保險合同的第十四條的規定，剔除7126.84元非醫保用藥，沒有法律依據。一是保險合同的第十四條沒有加黑突出標注引起投保人的注意，也未以口頭或者書面形式作出明確說明，該條款不產生法律效力。二是該條款免除了太平洋保險公司湖南營業部依法應當承擔的賠償責任，而加重了保險人李X的責任，根據保險法第十九條的規定，應為無效條款。三是太平洋保險公司湖南營業部不是醫療機構，也不是社會醫療保險的管理機構，未經法律授權，沒有作出扣除非醫保用藥決定的資格和權力。
被上訴人華安保險公司東莞分公司答辯稱：1、本案非通常意義上的交通事故，視為交通事故處理缺乏法律依據。2、本案事故發生在工地，不是因機動車通行時所發生的交通事故，而是在吊運貨物的過程中被貨物砸傷，不能適用交強險保險條例第四十四條和道交法第一百一十九條的規定，原審法院適用法律正確。3、保險公司沒有任何過錯，不需承擔賠償責任。
二審查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認。另查明，李X與乙保險公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險條款》第五條約定：交強險合同中的受害人是指因被保險機動車發生交通事故遭受人員傷亡或者財產損失的人，但不包括被保險機動車上人員、被保險人。第八條約定：被保險人在使用機動車過程中發生交通事故，致使受害人遭受人身傷亡或者財產損失，依法應當由被保險人承擔損害賠償責任。
本院認為：李X與乙保險公司簽訂的機動車強制保險合同，和與太平洋保險公司湖南營業部簽訂的第三者責任保險合同，均是雙方真實意思表示，保險合同合法有效，應受法律保護。根據《機動車交通事故責任強制保險條款》的約定，只有在發生交通事故后，造成他人人身傷亡或者財產損失，被保險人才承擔損害賠償責任。而本案的受害人是湘HXXX29吊裝車在作業時，因操作不慎，將唐晚卿擠壓受傷，不屬于交通事故，與保險合同約定情形不符，華安保險公司東莞分公司不應承擔賠償責任。故上訴人太平洋保險公司湖南營業部的“湘HXXX29特種車輛在作業狀態下發生的意外事故，應在交強險的限額內予以賠償”的上訴理由不能成立，本院不予以支持。被上訴人乙保險公司“本案非通常意義上的交通事故、比照交通事故處理缺乏法律依據；乙保險公司沒有任何過錯，不承擔賠償責任”的答辯意見，本院予以采信?！蹲罡呷嗣穹ㄔ憨傟P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋﹥》第十九條的規定，醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。它并沒有將醫療費的范圍限定在醫保用藥范圍內；為了治療受傷害者所采取必要措施所發生的必要的、合理的、全部醫療費，保險公司應當理賠。李X與太平洋保險公司湖南營業部簽訂的第三者責任保險合同系格式合同，該保險合同的第十四條，未用黑體標注引起投保人的注意，太平洋保險公司湖南營業部亦無證據證實已盡了明確說明義務，根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，該條款不產生效力。同時，該條款也未明確非醫保用藥不屬于第三者責任險的賠付范圍。因此，上訴人太平洋保險公司湖南營業部的“該案的7126.84元非醫保用藥應予剔除，應由李X自行負擔”的上訴理由，本院不予支持。被上訴人李X“第三者責任險保險合同第十四條不產生法律效力”的答辯意見，本院予以采信。
綜上所述，上訴人上訴理由不能成立，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費750元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長孟令球
審判員郭柏奎
審判員周佑明
二〇一五年四月二十七日
書記員肖錦云