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（2015）通商終字第46號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 通遼市中級人民法院 2015-09-07

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地內蒙古通遼市。
負責人劉明志，總經理。
委托代理人于洋，女，蒙古族，系某保險公司職工，現住內蒙古通遼市。
被上訴人（原審原告）董XX，男，漢族，內蒙古開魯縣某某某公司職工，現住內蒙古開魯縣。
委托代理人楊天會，內蒙古通遼市科爾沁區西門街道辦事處法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司與被上訴人董XX意外傷害保險合同糾紛一案，上訴人某保險公司不服內蒙古通遼市科爾沁區人民法院（2014）科商初字第140號民事判決，向本院提出上訴，本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審查明，2013年6月27日，原告董XX在被告陽光保險公司投保“燦爛陽光”個人意外傷害綜合保險，其中：意外傷害身故、殘疾保險金額80000.00元，意外傷害醫療保險金額5000.00元（50元免賠，90%比例給付），保險卡號為xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx號，保險期間自2013年6月27日至2014年6月26日止。2013年8月26日9時左右，原告在開魯縣某某某某施工時，不慎被重物砸傷，在開魯縣醫院住院治療，診斷為全身多發性骨折，支付醫療費12165.70元。2012年11月26日，經某某某司法鑒定中心鑒定（某某某司法鑒定中心2013臨鑒字第208號）：原告董XX，骨盆多發骨折，其致殘等級綜合評定為九級。被告陽光保險公司對該鑒定結論提出異議，并申請重新鑒定。2015年1月10日，經某某司法鑒定中心鑒定（某某鑒定中心2015臨鑒字第20號）：原告董XX，施工時不慎被重物砸傷致雙側髖骨骨折，現無功能障礙，綜合評定其傷殘等級為九級傷殘。另查明，內蒙古自治區上一年度城鎮居民人均可支配收入為25497.00元。
原審認為，原、被告簽訂的“燦爛陽光”個人意外傷害綜合保險合同，是雙方當事人真實意思表示，該合同合法有效，雙方當事人均應按合同約定履行自己的權利和義務。在原告發生意外傷害后，被告應當依約承擔保險責任，被告辯稱原告主張的傷殘部分適用的評定標準不符合法律規定，應按人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中規定被保險人達到七級以上殘疾之一的，保險人按保險單所載的保險金額乘以表中對應的給付比例，給付意外傷害殘疾保險金，故不同意賠付的辯解意見。此規定屬于減輕保險人責任的條款，被告應當向原告提供投保單時附此比例表，并履行向原告提示和明確說明義務，而在本案中被告僅在保險卡中以格式條款的形式列明保險人盡到了說明義務，既沒有另行給付原告書面的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，也沒有出示證據證明被告向原告予以說明表中所例內容，亦無法保證作為被保險人的原告對合同內容的充分理解，從而在保險合同中免除保險人依法應承擔的義務或者加重被保險人的責任，排除被保險人依法享有的權利，有違誠實信用原則，所以，該格式條款對被保險人不產生效力，故對被告的辯解意見，不予采納。由于原告在工作期間意外受到傷害，導致其身體造成殘疾，被告應按保險合同中所列的意外傷害身故、殘疾保險金限額給付保險金。綜上，原告的訴訟請求符合法律規定，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十九條之規定，判決如下：被告某保險公司于本判決生效后立即支付原告董XX意外傷害身故、殘疾保險金80000.00元，意外傷害醫療保險金5000.00元，合計85000.00元。案件受理費963.00元，由被告某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服一審判決，向本院提出上訴。其主要上訴請求及理由為：原審依據鑒定機構作出九級傷殘鑒定結論錯誤，原審按道路交通侵權標準計算判決上訴人在保險限額內賠償被上訴人傷殘賠償金80000元沒有依據。
被上訴人董XX答辯服從一審判決。
二審查明的事實和采信的證據與原審一致。
另查明，被上訴人系城鎮居民，其殘疾賠償金為101988.00元（25497.00元／年×20年×20%=101988.00元）。
本院認為，雙方當事人所簽保險合同合法有效，上訴人對被上訴人發生保險事故的事實無異議，上訴人應按保險合同履行賠付義務。上訴人提出原審適用的傷殘評定標準不符合法律規定，原審采信鑒定結論錯誤，因其主張的認定傷殘依據是對被保險人傷殘程度認定的限制和減輕條款，上訴人未提交證據證明其向被上訴人提供投保單時附此比例表、并向投保義務人履行了提示和明確說明的義務，故其此項上訴理由不能成立。上訴人提出原審按道路交通侵權標準計算判決上訴人在保險限額內賠償被上訴人傷殘賠償金沒有依據，因被上訴人董XX系城鎮戶口，其此項上訴理由亦不能成立。綜上，原審認定事實清楚、適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1926元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長包永春
審判員蔣鵬哲
審判員鄭旭然
二〇一五年九月七日
書記員道日娜