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（2014）榆中民三終字第00911號 保險糾紛 二審 民事 榆林市中級人民法院 2015-07-12

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地陜西省榆林市。
負責人劉曉舟，系該公司經理。
委托代理人陳靜，陜西尊尚律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）郝XX，男，漢族，初中文化，生于1987年3月11日，陜西省榆林市榆陽區人，住本區，居民。
上訴人某保險公司因保險合同糾紛一案，不服榆陽區人民法院（2014）榆民初字第03606號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明的事實，2013年4月16日，原告郝XX（被保險人）與被告簽訂了機動車交通事故責任強制保險合同，投保車輛為陜KXXX33，約定：責任限額死亡傷殘賠償限額110000元，醫療費用賠償限額10000元，財產損失賠償限額2000元。保險期間為2013年4月17日零時起至2014年4月16日24時止。合同還約定了其他事項。2013年11月15日，原告郝XX（被保險人）與被告簽訂了機動車駕駛人員意外傷害保險，約定：意外身故、殘疾、燒傷給付，意外醫療費用補償，每人保險金額50000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險不超過保險金額的10%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。保險期間為2013年4月15日零時起至2014年4月14日24時止等事項。2013年12月9日，劉偉駕駛陜KXXX1E比亞迪牌小型轎車沿榆林大道由北向南行駛至榆林大道與保寧路十字路口西側時，先撞于馬強駕駛的停于十字路口西側邊的陜KXXX3D吉利美日牌小型轎車尾部，又撞于由賀富軍駕駛停于十字路口西側邊的陜KXXX65起亞牌小型普通客車尾部，后撞于西側路外的廣告牌側翻，陜KXXX3D吉利美日牌小型轎車受力后又撞于該車南側的簡易飯館棚，造成簡易飯館棚內欲就餐的原告郝XX受傷，及三車不同程度受損的道路交通事故。肇事后劉偉棄車離開現場。2013年12月31日，榆林市公安局交通警察支隊榆橫工業區交警大隊作出榆公交榆橫認字[2013]第0541號道路交通事故認定書，認定劉偉負事故的全部責任，馬強、賀富軍無責任，原告郝XX不負責任。事故造成原告受傷，原告于2013年12月9日到榆林市星元醫院住院治療，于2013年12月26日出院，住院17天，花醫療費20801.35元。2014年1月9日，榆林市公安局交通警察支隊榆橫工業區交警大隊委托陜西榆林高科法醫司法鑒定所對原告郝XX的傷殘等級進行評定，該所于2014年1月13日作出陜榆高科[2014]臨鑒字第J09號司法鑒定意見書，結論為：被鑒定人郝XX交通事故致腹部損傷，脾臟破裂，行手術切除，屬八級傷殘。2014年3月5日，原告郝XX以劉琦、中國平安財產保險股份有限公司榆林中心支公司為被告向本院提起訴訟，本院于2014年5月8日作出（2014）榆民初字第01210號民事調解書，調解為中國平安財產保險股份有限公司榆林中心支公司于2014年6月8日前一次性賠償原告郝XX醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、被撫養人生活費等共計117000元。調解后，原告郝XX領取了兌現款人民幣117000元。后原告郝XX認為在交強險內予以了賠償，但對其他損失不能賠償，故在機動車駕駛人員意外傷害保險中向被告提出賠償無果后，致原告提起訴訟并提出上述訴訟請求。
另查明：郝XX，男，漢族，生于1987年3月11日，2014年1月13日定殘。其有一女取名郝婉妍，生于2012年5月16日，有一子取名郝野序，生于2010年1月13日。按照陜西省2014年人身損害賠償標準，郝XX可按城鎮居民標準計算，其醫療費20801.35元，住院伙食補助費30元/天×17天=510元，誤工費134元/天×33天（2013年12月9日起至2014年1月12日止，計33天）=4422元，護理費134元/天×33天（2013年12月9日起至2014年1月12日止，計33天）=4422元，傷殘賠償金22858元×20年×30%=137148元，被撫養人生活費郝婉妍16680元/年×（18-2）÷2×30%=40032元，郝野序16680元/年×（18-4）÷2×30%=35028元，共計242363.35元。
原審法院判決認為，原告郝XX與被告簽訂的機動車駕駛人員意外傷害保險系雙方當事人的真實意思表示，合同主體形式合法，合同內容不違反國家法律、行政法規的強制性效力性規定，依法應確認為有效合同。原告依約向被告履行了交納保險費的義務，被告應當按照合同的約定在機動車駕駛人員意外傷害保險限額內進行賠償，被告不能履行賠償義務已構成違約，應承擔繼續賠償的違約責任。被告抗辯根據機動車駕駛人意外傷害保險條款（2009版）的規定，本案原告的傷殘等級為八級，且被保險人郝XX并非在履行駕駛職責時發生的意外，故被告不予理賠。經審查：根據《中華人民共和國合同法》第三十九條“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協商的條款。”原告郝XX與被告簽訂的機動車駕駛人員意外傷害保險合同，符合格式條款訂立的特征，應屬格式條款。其中殘疾保險責任“在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附人身保險殘疾程度與保險金給付比例表所列殘疾程度之一的即七級以上，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。……。”的規定，是免除被告責任的格式條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人的注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭的形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，被告雖向本院提供了保險條款，但未提供向投保人或被保險人履行對免除保險人責任的條款作出明確解釋說明義務的證據，該免責條款對被告不產生效力，故被告的抗辯理由本院不予采納。原告請求被告賠償原告醫療費等共計50000元的訴訟請求，經審查，原告已在交強險范圍賠償117000元，下余1242363.35元未賠償。原告主張在機動車駕駛人員意外傷害保險限額內賠償50000元，未超出機動車駕駛人員意外傷害保險限額的范圍，應由被告賠償。故原告的訴訟請求，應由被告賠償50000元。據此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條第一款之規定，判決：本判決生效后十日內，由被告某保險公司賠償原告郝XX機動車駕駛人員意外傷害險保險金人民幣50000元。案件受理費1040元，由被告某保險公司負擔。
宣判后，某保險公司上訴認為，因就餐期間的郝XX遭受外力致傷不屬于機動車駕駛人員意外傷害保險中的保險事故，故請求駁回郝XX的訴訟請求。
被上訴人郝XX答辯認為，原判事實清楚，處理正確。請求駁回上訴，維持原判。
二審與一審查明的事實一致，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，雙方當事人簽訂的機動車駕駛人員意外傷害保險系真實意思表示，合同主體形式合法，內容不違反國家法律、行政法規的強制性效力性規定，原審認定有效合同正確。本案爭議問題是被上訴人郝XX開車途中下車就餐期間遭受外力致傷是否屬保險理賠償范圍。因雙方對該內容的理解有分歧，原審法院以上訴人未盡到免責說明義務判決其承擔賠償5萬元并無不當。故上訴人所持上訴理由，無相關證據證明，應予駁回。綜上，原審法院判決認定事實清楚，處理正確。故依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1050元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長韓燕妮
代理審判員吳鳳鳳
代理審判員馬曉梅
二〇一五年七月十二日
書記員張羽苗