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（2015）延中民終字第00566號 保險糾紛 二審 民事 延安市中級人民法院 2015-08-12

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人胡萬重，系該公司經理。
委托代理人杜倩，王華，陜西嘉嶺律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）劉XX，男，漢族，初中文化。
委托代理人馬志強，陜西保安律師事務所律師。
上訴人某保險公司與被上訴人劉XX保險合同糾紛一案，不服陜西省志丹縣人民法院（2014）志民初字第02608號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人杜倩、王華、被上訴人劉XX的委托代理人馬志強均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
一審法院經審理查明：原告劉XX系志丹縣保安石油技術服務有限公司員工，2010年起至今居住在紅都社區，志丹縣保安石油技術服務有限公司在被告保險公司處為原告投保了團體人身意外保險、附加團體意外傷害醫療保險，保險期間從2011年3月8日0時起至2012年3月7日24時止，醫療費保險限額20000元、死亡傷殘保險限額100000元，共計120000元。2011年6月12日，原告在工作時不慎被柴油機皮帶夾傷，當日入住志丹縣，診斷為左手中指、無名指開放性骨折并末節指骨缺損，于2011年9月27日出院，發生醫療費11562元。2011年12月27日，原告傷情經延安市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷9級，傷殘賠償金為91432元，原告住院共計107天，發生醫療費11562.2元，護理費12840元、住院伙食補助費3210元、誤工費23640元，以上費用共計142684.2元。原告到被告處理賠時遭拒。現原告訴至法院提出前列訴訟請求。
一審法院認為，原告在被告某保險公司投有團體人身意外傷害保險、附加團體意外傷害醫療保險，意外傷害發生在保險期間內，故被告某保險公司應當對原告因此次意外傷害產生的費用在保險限額內承擔理賠的保險責任。原告的費用應認定為：醫療費11562.2元、護理費12840元、住院伙食補助費3210元、誤工費23640元、傷殘賠償金為91432元，以上費用共計142684.2元，由被告在某保險公司醫療費保險限額內賠償原告11562.2元、死亡傷殘保險限額內賠償原告100000元，共計111562.2元。被告辯稱的該事故已經處理和該案已超訴訟時效的觀點，不符合法律規定，本院不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后30日內賠償原告劉XX保險金111562.2元。案件受理費2700元，由被告某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司上訴稱：1、被上訴人一審訴求己超過訴訟時效，喪失勝訴權，一審法院未查明是否存在訴訟中止或者中斷情形的情況下，僅以被上訴人在事故發生時己向上訴人報案為由認定其未超過訴訟時效，無法律依據，導致一審判決錯誤。2、根據保險合同，上訴人也不應承擔團體意外殘疾保險責任，且承擔保險責任的金額為意外傷害保險金額與合同約定的《比例表一》中的給付比例的乘積，被上訴人一審訴求中的傷殘賠償金計算有誤，違背了保險合同約定。3、被上訴人訴求誤工費為25413元，護理費為12840元，數額過高，且未提供相關法律和事實依據以證明其實際減少的收入。故上訴請求：依法撤銷志丹縣人民法院（2014）志民初字第00657號民事判決書，改判上訴人不承擔任何保險賠償責任。
被上訴人劉XX答辯稱：1、關于訴訟時效。被答辯人在一審答辯中未主張訴訟時效抗辯，在二審期間提出的，人民法院不予支持。2、本案中，在發生保險事故后，投保人志丹縣保安石油技術服務公司己經向被答辯人通知出險，并要求就將要發生的費用提出索賠請求。保險索賠的訴訟時效發生持續中斷。因出險報案一般以口頭形式進行，投保人及答辯人并未有相關依據留存，被答辯人要求答辯人出示該證據違背保險常理。一審中，被答辯人也未就報險一事提出否定意見，應認定被答辯人認可投保人保安石油技術服務公司通知了出險。2、關于免責、限制條款的明確說明義務。被答辯人應就免責、限制條款的內容、條款及法律后果向投保人或者被保險人進行明確說明，否則該條款不發生法律效力。3、關于原審中書寫錯誤的問題原審判決原意為對于答辯人合理損失為醫療費11562.2元、護理費12840元、住院伙食補助費3210元、誤工費23640元依法予以采納，而誤將予以采納書寫成不予采納。正如被答辯人系本案上訴人，而在蓋章處誤寫成答辯人一樣，應當予以補正。4、關于誤工費和護理費的問題。答辯人受傷后，已經經過勞動能力鑒定和傷殘等級鑒定，系九級傷殘，無法從事勞動作業，實際勞動收入已經減少。被答辯人稱一審中答辯人的誤工費為25413元，一審法院已經調整成23640元。誤工費、護理費系依法裁決，并無不當。故被答辯人的上訴理由不能成立，依法應予駁回。
經審理查明，一審判決認定事實屬實。
上述事實，有當事人陳述、團體以外傷害保單、延勞鑒字（2011）498號勞動能力鑒定結論書、延市人社傷險認決字（2011）571號工商認定書、醫療費票據等證據在卷佐證，這些證據，已經一審開庭質證、認證，經二審審查，具有證明效力。
本院認為，被上訴人在上訴人某保險公司投有團體人身意外傷害保險、附加團體意外傷害醫療保險，意外傷害發生在保險期間內，上訴人某保險公司應當對被上訴人因此次意外傷害產生的費用在保險限額內承擔理賠的保險責任。上訴人對被上訴人受傷事實及購買保險的事實均沒有爭議，一審判決認定事實屬實，證據充分，對于誤工費和護理費的判決并無不妥之處。上訴人上訴稱已過時效，但被上訴人曾到上訴人處理賠，其以過時效為由拒絕賠償的理由不能成立；因此上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，上訴請求不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
上訴費2531元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長程曉元
審判員周俊杰
審判員牛菲
二〇一五年八月十二日
書記員南慧玲