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（2015）延中民終字第00566號 保險糾紛 二審 民事 延安市中級人民法院 2015-08-12

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人胡萬重，系該公司經(jīng)理。
委托代理人杜倩，王華，陜西嘉嶺律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）劉XX，男，漢族，初中文化。
委托代理人馬志強，陜西保安律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司與被上訴人劉XX保險合同糾紛一案，不服陜西省志丹縣人民法院（2014）志民初字第02608號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人杜倩、王華、被上訴人劉XX的委托代理人馬志強均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院經(jīng)審理查明：原告劉XX系志丹縣保安石油技術(shù)服務(wù)有限公司員工，2010年起至今居住在紅都社區(qū)，志丹縣保安石油技術(shù)服務(wù)有限公司在被告保險公司處為原告投保了團體人身意外保險、附加團體意外傷害醫(yī)療保險，保險期間從2011年3月8日0時起至2012年3月7日24時止，醫(yī)療費保險限額20000元、死亡傷殘保險限額100000元，共計120000元。2011年6月12日，原告在工作時不慎被柴油機皮帶夾傷，當日入住志丹縣，診斷為左手中指、無名指開放性骨折并末節(jié)指骨缺損，于2011年9月27日出院，發(fā)生醫(yī)療費11562元。2011年12月27日，原告?zhèn)榻?jīng)延安市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷9級，傷殘賠償金為91432元，原告住院共計107天，發(fā)生醫(yī)療費11562.2元，護理費12840元、住院伙食補助費3210元、誤工費23640元，以上費用共計142684.2元。原告到被告處理賠時遭拒。現(xiàn)原告訴至法院提出前列訴訟請求。
一審法院認為，原告在被告某保險公司投有團體人身意外傷害保險、附加團體意外傷害醫(yī)療保險，意外傷害發(fā)生在保險期間內(nèi)，故被告某保險公司應(yīng)當對原告因此次意外傷害產(chǎn)生的費用在保險限額內(nèi)承擔理賠的保險責任。原告的費用應(yīng)認定為：醫(yī)療費11562.2元、護理費12840元、住院伙食補助費3210元、誤工費23640元、傷殘賠償金為91432元，以上費用共計142684.2元，由被告在某保險公司醫(yī)療費保險限額內(nèi)賠償原告11562.2元、死亡傷殘保險限額內(nèi)賠償原告100000元，共計111562.2元。被告辯稱的該事故已經(jīng)處理和該案已超訴訟時效的觀點，不符合法律規(guī)定，本院不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：被告某保險公司于本判決生效后30日內(nèi)賠償原告劉XX保險金111562.2元。案件受理費2700元，由被告某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司上訴稱：1、被上訴人一審訴求己超過訴訟時效，喪失勝訴權(quán)，一審法院未查明是否存在訴訟中止或者中斷情形的情況下，僅以被上訴人在事故發(fā)生時己向上訴人報案為由認定其未超過訴訟時效，無法律依據(jù)，導(dǎo)致一審判決錯誤。2、根據(jù)保險合同，上訴人也不應(yīng)承擔團體意外殘疾保險責任，且承擔保險責任的金額為意外傷害保險金額與合同約定的《比例表一》中的給付比例的乘積，被上訴人一審訴求中的傷殘賠償金計算有誤，違背了保險合同約定。3、被上訴人訴求誤工費為25413元，護理費為12840元，數(shù)額過高，且未提供相關(guān)法律和事實依據(jù)以證明其實際減少的收入。故上訴請求：依法撤銷志丹縣人民法院（2014）志民初字第00657號民事判決書，改判上訴人不承擔任何保險賠償責任。
被上訴人劉XX答辯稱：1、關(guān)于訴訟時效。被答辯人在一審答辯中未主張訴訟時效抗辯，在二審期間提出的，人民法院不予支持。2、本案中，在發(fā)生保險事故后，投保人志丹縣保安石油技術(shù)服務(wù)公司己經(jīng)向被答辯人通知出險，并要求就將要發(fā)生的費用提出索賠請求。保險索賠的訴訟時效發(fā)生持續(xù)中斷。因出險報案一般以口頭形式進行，投保人及答辯人并未有相關(guān)依據(jù)留存，被答辯人要求答辯人出示該證據(jù)違背保險常理。一審中，被答辯人也未就報險一事提出否定意見，應(yīng)認定被答辯人認可投保人保安石油技術(shù)服務(wù)公司通知了出險。2、關(guān)于免責、限制條款的明確說明義務(wù)。被答辯人應(yīng)就免責、限制條款的內(nèi)容、條款及法律后果向投保人或者被保險人進行明確說明，否則該條款不發(fā)生法律效力。3、關(guān)于原審中書寫錯誤的問題原審判決原意為對于答辯人合理損失為醫(yī)療費11562.2元、護理費12840元、住院伙食補助費3210元、誤工費23640元依法予以采納，而誤將予以采納書寫成不予采納。正如被答辯人系本案上訴人，而在蓋章處誤寫成答辯人一樣，應(yīng)當予以補正。4、關(guān)于誤工費和護理費的問題。答辯人受傷后，已經(jīng)經(jīng)過勞動能力鑒定和傷殘等級鑒定，系九級傷殘，無法從事勞動作業(yè)，實際勞動收入已經(jīng)減少。被答辯人稱一審中答辯人的誤工費為25413元，一審法院已經(jīng)調(diào)整成23640元。誤工費、護理費系依法裁決，并無不當。故被答辯人的上訴理由不能成立，依法應(yīng)予駁回。
經(jīng)審理查明，一審判決認定事實屬實。
上述事實，有當事人陳述、團體以外傷害保單、延勞鑒字（2011）498號勞動能力鑒定結(jié)論書、延市人社傷險認決字（2011）571號工商認定書、醫(yī)療費票據(jù)等證據(jù)在卷佐證，這些證據(jù)，已經(jīng)一審開庭質(zhì)證、認證，經(jīng)二審審查，具有證明效力。
本院認為，被上訴人在上訴人某保險公司投有團體人身意外傷害保險、附加團體意外傷害醫(yī)療保險，意外傷害發(fā)生在保險期間內(nèi)，上訴人某保險公司應(yīng)當對被上訴人因此次意外傷害產(chǎn)生的費用在保險限額內(nèi)承擔理賠的保險責任。上訴人對被上訴人受傷事實及購買保險的事實均沒有爭議，一審判決認定事實屬實，證據(jù)充分，對于誤工費和護理費的判決并無不妥之處。上訴人上訴稱已過時效，但被上訴人曾到上訴人處理賠，其以過時效為由拒絕賠償?shù)睦碛刹荒艹闪ⅲ灰虼松显V人某保險公司的上訴理由不能成立，上訴請求不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
上訴費2531元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長程曉元
審判員周俊杰
審判員牛菲
二〇一五年八月十二日
書記員南慧玲