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（2015）益法民二終字第93號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 益陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2015-06-01

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人李德生，該公司經(jīng)理。
委托代理人熊新前，該公司職工，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
委托代理人李亮，湖南理定明律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為一般代理。
被上訴人（原審原告）王XX。
委托代理人陳石平，安化縣騰飛法律服務(wù)所法律工作者，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人因與被上訴人王XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省安化縣人民法院（2014）安法民二初字第470號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，于2015年5月21日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人李亮、被上訴人王XX的委托代理人陳石平到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院認(rèn)定：原告于2014年5月21日在被告處為其配偶廖柳元購(gòu)買(mǎi)“吉祥如意無(wú)憂(yōu)激活卡”，卡號(hào)為144352379658，已于2014年5月21日激活，生效時(shí)間為2014年5月22日，保險(xiǎn)期限為2014年5月22日至2015年5月21日。保險(xiǎn)卡記載，保險(xiǎn)費(fèi)為100元，意外傷害保險(xiǎn)金額為100000元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為10000元。隨卡附有《中華吉祥如意無(wú)憂(yōu)激活卡說(shuō)明書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)說(shuō)明書(shū)）一份，說(shuō)明書(shū)特別提示中載明：2、保險(xiǎn)金額的確定，本公司將按照本保險(xiǎn)卡約定的保險(xiǎn)金額，與被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際從事工作的職業(yè)類(lèi)別設(shè)定系數(shù)的乘積作為被保險(xiǎn)人實(shí)際保險(xiǎn)金額來(lái)計(jì)算……。保險(xiǎn)卡基本內(nèi)容與產(chǎn)品介紹（含特別提示）、保險(xiǎn)條款在同一頁(yè)面即說(shuō)明書(shū)中，在特別提示部份，采用了和其他部份一致的字體，無(wú)區(qū)別于其他部份的特別標(biāo)識(shí)。
2014年8月19日8時(shí)許，被保險(xiǎn)人廖柳元在自家三樓未下樓吃飯，電話(huà)無(wú)人接聽(tīng)，家屬破門(mén)進(jìn)入房中后發(fā)現(xiàn)其仰臥在地，呼之不應(yīng)，心跳、呼吸均已停止。原告發(fā)現(xiàn)后向被告報(bào)案，被告委托益陽(yáng)市萸江司法鑒定所對(duì)死者廖柳元死亡原因進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)意見(jiàn)為因未進(jìn)行尸體解剖，無(wú)法檢查組織器官并取組織臟器進(jìn)行病理檢查，單憑尸表檢驗(yàn)，不能確定真正的死亡原因。
被保險(xiǎn)人廖柳元在投保時(shí)未確定受益人。廖柳元與本案原告王XX系夫妻關(guān)系，原告夫婦有兒子廖往、女兒廖芳、廖瓊，除此之外，廖柳元無(wú)其他繼承人。在審理過(guò)程中，廖柳元兒女均已放棄繼承，并已提供書(shū)面承諾。
原審法院認(rèn)為：原、被告對(duì)雙方存在的保險(xiǎn)合同關(guān)系均無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。故本案的焦點(diǎn)為：廖柳元之死是否屬意外傷害的理賠范圍；保險(xiǎn)金額是否應(yīng)按職業(yè)類(lèi)別所對(duì)應(yīng)的比例計(jì)算。
一、本案保險(xiǎn)事故是否應(yīng)屬意外傷害險(xiǎn)的理賠范圍。本案原告已提供證據(jù)證實(shí)被保險(xiǎn)人廖柳元在毫無(wú)預(yù)兆的情況下死亡，且被告所提供的證據(jù)也能體現(xiàn)這一客觀事實(shí)。在審理過(guò)程中，被告辯稱(chēng)經(jīng)尸表檢驗(yàn)不能確定廖柳元死亡的真正原因，原告不同意進(jìn)行尸體解剖，被告對(duì)是否進(jìn)行尸體解剖雖然征求了死者家屬的意見(jiàn)，但未向其說(shuō)明相關(guān)法律后果，且尸體解剖并非保險(xiǎn)事故賠償?shù)谋亟?jīng)程序，現(xiàn)廖柳元已土葬，已不能查明廖柳元死亡的真正原因。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當(dāng)事人……反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒(méi)有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”。按照舉證規(guī)則，投保人或受益人需舉證證實(shí)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司主張不予賠付，應(yīng)就存在免責(zé)事由進(jìn)行舉證證明。在本案中被告未提供任何證據(jù)證明廖柳元死亡的保險(xiǎn)事故屬于中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中華吉祥如意無(wú)憂(yōu)激活卡適用條款《個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第六條規(guī)定的責(zé)任免除的十種情形。故被告對(duì)廖柳元的死亡理賠不能免責(zé)，應(yīng)在人身意外傷害險(xiǎn)的理賠范圍承擔(dān)民事責(zé)任。
二、被告主張對(duì)保險(xiǎn)金額的確定應(yīng)根據(jù)職業(yè)類(lèi)別系數(shù)按40%的比例進(jìn)行理賠。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除、免賠額、免賠率比例賠付或給付免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款合同的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案說(shuō)明書(shū)投保提示中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出說(shuō)明，未作提示或明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力；本案中，按比例賠付內(nèi)容采用一般字體載明，無(wú)投保人簽字，不能證明被告以書(shū)面或口頭形式對(duì)該條款的真實(shí)含義和法律后果對(duì)投保人進(jìn)行了明確說(shuō)明，且被告對(duì)此方面未提供任何證據(jù)證實(shí)，故說(shuō)明書(shū)中對(duì)關(guān)于保險(xiǎn)金額確定應(yīng)按職業(yè)類(lèi)別對(duì)應(yīng)計(jì)算的相關(guān)條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力，對(duì)被告按照40%系數(shù)支付保險(xiǎn)金的答辯主張，本院不予以支持。對(duì)原告所主張的意外醫(yī)療費(fèi)10000元，被告認(rèn)為死者廖柳元沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)療搶救，不存在醫(yī)療費(fèi)賠付的答辯理由成立，故對(duì)意外醫(yī)療費(fèi)10000元的保險(xiǎn)金賠付請(qǐng)求本院不予以支持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照根據(jù)繼承法的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，故被告應(yīng)向原告給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條、第四十二條，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l之規(guī)定，判決被告某保險(xiǎn)公司向原告王XX支付保險(xiǎn)金100000元；二、駁回原告王XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2500元，減半收取1250元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1150元，由原告王XX承擔(dān)100元。
上訴人訴稱(chēng)
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院提起上訴稱(chēng)，原審判決認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，王XX提供的證據(jù)不能認(rèn)定廖柳元死于意外事故，原審對(duì)舉證責(zé)任認(rèn)定適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審法院撤銷(xiāo)原判，依法改判。
王XX答辯稱(chēng)，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，適用法律正確，廖柳元的死亡屬于意外事故，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中，某保險(xiǎn)公司提供了江南派出所2015年1月10日說(shuō)明一份，證明原來(lái)寫(xiě)的證明因重大誤解書(shū)寫(xiě)的，內(nèi)容不屬實(shí)，廖柳元死因不明。
王XX質(zhì)證認(rèn)為，該證據(jù)不屬于二審期間的新證據(jù)，此說(shuō)明也沒(méi)有證明不排除廖柳元系意外死亡。對(duì)證明目的有異議。
本院認(rèn)證認(rèn)為，該說(shuō)明不排除廖柳元死亡系意外死亡，同意王XX的質(zhì)證意見(jiàn)，不予采信。
二審查明的事實(shí)與原審查明的基本事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，王XX在某保險(xiǎn)公司于2014年5月21日為其配偶廖柳元購(gòu)買(mǎi)的“吉祥如意無(wú)憂(yōu)激活卡”是雙方真實(shí)意思表示，人身保險(xiǎn)合同關(guān)系成立。被保險(xiǎn)人廖柳元在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外傷害事故致死，屬于理賠范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠償。本案中，某保險(xiǎn)公司上訴提出原審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，王XX提供的證據(jù)不能認(rèn)定廖柳元死于意外事故及原審舉證責(zé)任所認(rèn)定錯(cuò)誤等問(wèn)題。因?yàn)橐馔鈧Γ骸爸敢酝鈦?lái)的、突發(fā)的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。2014年8月19日8時(shí)許，在廖柳元家屬破門(mén)進(jìn)入廖柳元房中后發(fā)現(xiàn)其仰臥在地，呼之不應(yīng)，心跳呼吸均停止，且沒(méi)有證據(jù)證實(shí)其系他殺和疾病死亡。應(yīng)認(rèn)定廖柳元的死亡是突發(fā)的，非本意的意外死亡。原審認(rèn)定事實(shí)，適用法律均無(wú)不當(dāng)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，王XX舉證證實(shí)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，廖柳元死亡屬于意外事故，某保險(xiǎn)公司主張不賠償，應(yīng)就存在免責(zé)事由進(jìn)行舉證證明，但某保險(xiǎn)公司無(wú)任何證據(jù)證明廖柳元死亡的保險(xiǎn)事故屬于吉祥如意無(wú)憂(yōu)激活卡中的責(zé)任免除情形，對(duì)廖柳元的死亡理賠上訴人不能免責(zé)，應(yīng)在人身意外傷害險(xiǎn)的理賠范圍內(nèi)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，本院不予采信。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，處理恰當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2500元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)夏立群
審判員徐學(xué)慶
審判員彭青
二〇一五年六月一日
書(shū)記員肖錦云