国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2016）湘09民終852號 保險糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2016-10-24

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：湖南省益陽市赫山區(qū)。
負(fù)責(zé)人:王XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：熊XX，該公司職員，代理權(quán)限為一般代理。
委托訴訟代理人：丁X，該公司職員，代理權(quán)限為一般代理。
被上訴人（原審原告）：南縣通達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司，住所地：湖南省南縣。
法定代表人：譚XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X，湖南金劍律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人南縣通達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司（以下簡稱通達(dá)公司）保險合同糾紛一案，不服南縣人民法院（2016）湘0921民初545號民事判決，向本院提出上訴。本院于2016年8月19日立案受理后，依法組成合議庭開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人熊XX、被上訴人通達(dá)公司的委托訴訟代理人劉X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判上訴人某保險公司在本案中不承擔(dān)賠償責(zé)任。事實(shí)與理由：1、本案保險事故，某保險公司已核定了賠償金額，并告知了通達(dá)公司，在通達(dá)公司無異議的情況下，某保險公司已支付了理賠款74162元。上訴人在本案中不再承擔(dān)賠償責(zé)任；2、本案保險事故的損失中，根據(jù)合同約定，醫(yī)保外用藥部分費(fèi)用11982.57元應(yīng)予剔除。根據(jù)鄧民希傷情某保險公司認(rèn)定5個月合情合理，并已實(shí)際賠付。后續(xù)治療費(fèi)根據(jù)當(dāng)?shù)厣钏侥潮ｋU公司已實(shí)際賠償8000元。
一審被告辯稱
通達(dá)公司辯稱：一審判決正確，應(yīng)予維持。事實(shí)與理由：1、醫(yī)保外用藥不賠，違反了相關(guān)法律規(guī)定，加重了被上訴人通達(dá)公司的責(zé)任；2、上訴人某保險公司對傷者的護(hù)理日提出異議，但傷者的護(hù)理日經(jīng)鑒定部門鑒定出具了鑒定意見，護(hù)理日應(yīng)認(rèn)定為15個月。
通達(dá)公司向一審法院起訴請求：判令某保險公司支付保險賠償款差額37766.57元（醫(yī)藥費(fèi)11982.57元、后續(xù)治療費(fèi)4000元、10個月護(hù)理費(fèi)20700元、鑒定費(fèi)700元、交通費(fèi)384元），并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定的事實(shí)：2014年1月22日，通達(dá)公司為該公司所有的發(fā)動機(jī)號為D4111335江淮面包車在某保險公司處投保了交強(qiáng)險、商業(yè)第三者責(zé)任險，保險期限均自2014年1月23日至2015年1月22日。2014年12月17日，該承保車輛在南縣南茅線14公里處將鄧民希撞傷，發(fā)生交通事故。該事故，經(jīng)南縣公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定通達(dá)公司負(fù)事故全責(zé)。事故發(fā)生后通達(dá)公司向某保險公司報案。鄧民希受傷后住院治療98天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)59914.57元。鄧民希醫(yī)療費(fèi)由通達(dá)公司支付。通達(dá)公司與鄧民希在交警部門協(xié)調(diào)下達(dá)成賠償協(xié)議：通達(dá)公司再行支付鄧民希損害賠償費(fèi)52800元。2015年10月26日，經(jīng)益陽市赤沙司法鑒定所鑒定：鄧民希傷情評定為十級傷殘，建議護(hù)理時間15個月，后期治療醫(yī)藥費(fèi)預(yù)計在12000元左右。本次鑒定鑒定費(fèi)700元。某保險公司對鑒定意見未提異議。通達(dá)公司持醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、鑒定意見書、醫(yī)院診斷證明、鑒定費(fèi)發(fā)票向某保險公司索賠，某保險公司對通達(dá)公司報損費(fèi)用認(rèn)定74162元，但剔除醫(yī)保外用藥費(fèi)用11982.57元，扣除后續(xù)治療費(fèi)4000元、護(hù)理費(fèi)20700元。
一審法院認(rèn)為，南縣通達(dá)公司與某保險公司之間保險合同成立，合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)全面履行合同義務(wù)。通達(dá)公司為機(jī)動車號為D4111335機(jī)動車在某保險公司投保了交強(qiáng)險、商業(yè)第三者責(zé)任險，某保險公司應(yīng)在保險范圍限額內(nèi)對通達(dá)公司因本案保險事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失予以賠償。南縣通達(dá)公司對案外人鄧民希已經(jīng)履行了賠償義務(wù)，某保險公司應(yīng)依法對通達(dá)公司承擔(dān)保險賠償責(zé)任。保險合同系格式合同，保險條款“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”屬于明顯減輕保險人責(zé)任的條款，某保險公司未對相關(guān)條款進(jìn)行提示與明確說明，對當(dāng)事人不產(chǎn)生效力，故某保險公司不應(yīng)扣除醫(yī)藥費(fèi)11982.57元。保險合同中未約定核減30％后期治療費(fèi)，某保險公司不應(yīng)扣除后期治療費(fèi)4000元。鑒定意見建議護(hù)理時間15個月，某保險公司未提出重新鑒定，視為認(rèn)可，某保險公司只賠付5個月護(hù)理費(fèi)缺乏依據(jù)。保險合同雖約定“未經(jīng)保險人同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權(quán)重新核定。不屬于保險人賠償范圍或超出保險人應(yīng)賠償金額的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任”，但通達(dá)公司索賠的醫(yī)藥費(fèi)、后期治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、鑒定費(fèi)均屬于保險賠償范圍，且未超出保險人應(yīng)賠償金額，對某保險公司以該條款扣減保險賠償款的抗辯理由，不予支持，對通達(dá)公司要求某保險公司支付醫(yī)藥費(fèi)、后期治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、鑒定費(fèi)的保險賠償款差額的訴訟請求，予以支持。對通達(dá)公司要求某保險公司支付交通費(fèi)的訴訟請求，因未提供票據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十三條之規(guī)定，判決：一、由某保險公司在判決生效后15日內(nèi)支付南縣通達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司保險賠償款37382.57元（其中醫(yī)藥費(fèi)11982.57元、后續(xù)治療費(fèi)4000元、護(hù)理費(fèi)20700元、鑒定費(fèi)700元）；二、駁回南縣通達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)540元，減半收取270元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本案二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
二審查明的事實(shí)與一審查明的一致。
二審另查明，本案保險事故發(fā)生后，通達(dá)公司賠付傷者鄧民希醫(yī)藥費(fèi)59914.57元，其他損害賠償款52800元，共計112714.57元。2015年12月29日，通達(dá)公司向某保險公司申請理賠，某保險公司賠付了醫(yī)藥費(fèi)48932元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2850元，后續(xù)治療費(fèi)8000元，護(hù)理費(fèi)10350元，殘疾賠償金5030元，共計74162元。
本院認(rèn)為，通達(dá)公司為發(fā)動機(jī)號為D4111335江淮面包車在某保險公司投保交強(qiáng)險和商業(yè)第三者責(zé)任險，通達(dá)公司與某保險公司之間保險合同關(guān)系成立，雙方均應(yīng)按合同約定履行義務(wù)。因本案保險事故所造成的損失，雙方當(dāng)事人對住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2850元、殘疾賠償金5030元、鑒定費(fèi)700元均無異議，本院予以確認(rèn)。本案二審爭議的焦點(diǎn)是醫(yī)保外用藥費(fèi)用是否應(yīng)予核減，護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)應(yīng)如何確定。
關(guān)于醫(yī)保外用藥是否核減的問題。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十九條的規(guī)定，上訴人某保險公司應(yīng)就本案支出的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)舉證責(zé)任，因某保險公司未能舉證證明，本院對其該項(xiàng)上訴主張不予支持。
關(guān)于護(hù)理費(fèi)中護(hù)理日的確定。鄧民希在保險事故中受損傷致左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性開放性骨折，根據(jù)《中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T1193-2014人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》第10.2.14.c項(xiàng)的規(guī)定，鄧民希左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，護(hù)理30～90日。鄧民希病歷摘要中認(rèn)定“2015年10月26日術(shù)后10月復(fù)查對位對線可，見少許骨痂，固定件正常”，在此情形下，益陽赤沙司法鑒定所根據(jù)《中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T1193-2014人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》第A.8、A.9的規(guī)定，建議護(hù)理時間15個月，依據(jù)不足。本案中，上訴人某保險公司根據(jù)《中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T1193-2014人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》第10.2.14.c項(xiàng)的規(guī)定，結(jié)合鄧民希的實(shí)際情況，確定護(hù)理日期為150天，并無不妥，本院予以支持。
關(guān)于后續(xù)治療費(fèi)。益陽赤沙司法鑒定所預(yù)計后續(xù)治療費(fèi)（含二期手術(shù)內(nèi)、外固定摘除）在12000元左右，鑒定結(jié)論不確定。本案中，因后續(xù)治療費(fèi)未實(shí)際產(chǎn)生，上訴人某保險公司認(rèn)可并且已實(shí)際賠償8000元，本院予以認(rèn)定。如后續(xù)治療費(fèi)實(shí)際發(fā)生的金額超過8000元，通達(dá)公司可另行主張權(quán)利。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由部分成立，本院予以支持。一審認(rèn)定部分事實(shí)不清，應(yīng)予改判。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第七條、第二十一條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（三）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷南縣人民法院（2016）湘09民初545號民事判決;
二、某保險公司在sg判決生效后15日內(nèi)支付南縣通達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司保險賠償款12682.57元；
三、駁回南縣通達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司的其他訴訟請求。
如未按本判決確定的時間履行給付金錢義務(wù)，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)540元，減半收取270元，二審案件受理費(fèi)300元，共計570元，由南縣通達(dá)汽車運(yùn)輸有限公司負(fù)擔(dān)270元，某保險公司負(fù)擔(dān)300元。
本判決為終審判決。
審判長曾艷紅
審判員彭青
審判員劉文煜
二〇一六年十月二十四日
書記員李行