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（2015）鄂隨州中民二終字第00030號 合同糾紛 二審 民事 隨州市中級人民法院 2015-05-19

上訴人（原審被告）某保險公司。
代表人王明剛，經理。
委托代理人王艷（代理權限：一般代理），湖北神農律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）周XX，女，漢族，廣水市人。
委托代理人賴建平（代理權限：代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為調解，代收法律文書），廣水市應山法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人周XX學生平安保險合同糾紛一案，不服廣水市人民法院（2014）鄂廣水民初字第02842號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由審判員袁濤擔任審判長，審判員呂丹丹、代理審判員李小輝組成的合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人王艷，被上訴人周XX的委托代理人賴建平到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
原審原告周XX訴稱：我在廣水市第一高級中學讀書期間，2010年9月1日至2011年8月31日，廣水市第一高級中學組織我們向某保險公司集體投保了學生、幼兒意外傷害綜合保險（簡稱學平險），我交納保險費50元。2011年7月17日至7月29日，我因病住院，支出醫療費21058.06元。2012年3月21日，某保險公司惡意隱瞞我所在的學校于2010年9月1日至2011年8月31日組織學生在其公司投保學平險的事實，導致我在該學年的醫療保險金沒有獲得賠償。請求法院判令：一、某保險公司賠償保險金21058.06元；二、某保險公司賠償護理費、住院伙食補助費、交通費合計2676.50元；三、某保險公司賠償自2012年3月21日起至本案判決生效之日止上述保險金的同期銀行貸款利息；四、某保險公司承擔本案的訴訟費用。
一審被告辯稱
原審被告某保險公司辯稱：一、周XX是否在我公司投保學平險要依法核實；二、醫療費賠償標準應當按約定比例賠償；三、醫保已報銷的部分應當扣減。
原審查明：2010年9月1日至2011年8月31日，周XX在廣水市第一高級中學就讀期間，該校統一為其在某保險公司投保了學平險。2011年7月17日至8月3日，周XX先后在廣水市第一人民醫院和武漢同濟醫院住院治療，共支出醫療費21058.06元。后周XX家人多次要求某保險公司按保險合同的約定賠付。某保險公司的工作人員隱瞞2010年9月1日至2011年8月31日周XX在其公司投保學平險的事實，導致該年度的醫療費未予理賠。周XX在2011年9月1日以后的醫療費用，某保險公司已全部按學平險條款的約定及廣水市人民法院（2013）鄂廣水民初字第02566號民事判決確定的賠付義務進行了賠償。按《隨州市2010師生保險理賠工作實施細則》第六條的規定，對投保人發生的醫療費用某保險公司在理賠時“一律不考慮醫保賠付差額，仍按規定比例給予正常賠付”，第十一條規定賠付金額的計算方法按分級累進的方式計算賠付，1000元（含1000元）以下部分按50%比例賠付，1000元至5000元（含5000元）按60%比例賠付，5000元至10000元（含10000元）按70%比例賠付，10000元至30000元（含30000元）按80%比例賠付，30000元以上部分按90%比例賠付。
原審法院認為：周XX于2010年9月1日至2011年8月31日在某保險公司投保了學平險，雙方的學生平安保險合同關系依法成立。對被保險人在保險期限內發生保險事故，某保險公司應依保險條款及《隨州市2010師生保險理賠工作實施細則》的規定予以理賠。對周XX在2011年7月17日至8月31日發生的醫療費21058.06元，某保險公司不應計算醫保賠付差額，按分級累進的方式計算保險金，金額為1000元×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（10000元-5000元）×70%＋（21058.06元-10000元）×80%=15246.45元。對周XX主張的護理費、交通費及住院伙食補助費等不屬保險責任賠付的范圍，不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決：某保險公司賠付周XX保險金15246.45元，款匯廣水市人民法院結算賬戶（戶名：廣水市人民法院，開戶行：中國農業銀行廣水金信支行，賬號：×××0108）。二、駁回周XX其他訴訟請求。上述判決內容第一項，于判決生效之日起五日內支付完畢。如果未按判決書確定的期間履行金錢給付義務，應按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。訴訟費500元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審法院上述判決，向本院提起上訴稱：1、一審判決認定周XX的法定代理人與上訴人簽訂的協議，無上訴人蓋章系無效合同錯誤。在本案中，上訴人提交的合同中有周XX法定代理人的簽字，且上訴人已按此協議履行了賠付義務，是雙方真實意思的表示。原審法院認定該協議無效于法無據。2、原審判決被上訴人得到重復賠償，違反了保險法的補償原則。本案中，被上訴人的醫療費已得到賠償部分即在醫保局已報銷的部分，不得向上訴人請求重復賠償。3、原審判決保險金的計算方式錯誤，應當按照保險合同約定的計算方式進行核算。
被上訴人周XX辯稱：原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院依法駁回上訴，維持原判。
雙方當事人二審期間均未提交新的證據。
經審理查明：原審判決認定事實屬實。另查明，2012年3月31日，被上訴人周XX的法定代理人與上訴人簽訂《保險賠付協議書》一份，該協議約定的主要內容為：“被保險人周XX因患系統性紅斑狼瘡于2011年7月19日至2011年9月21日在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院和北京大學人民醫院住院治療，支出醫療費共計29674.94元。周XX2011年9月1日至2012年8月31日在某保險公司投保《學生平安保險》及其附加險，保期一年。與周XX法定代理人協商，對目前發生的醫療費具體達成通融賠付協議如下：一、某保險公司就周XX在2011年9月1日0時至2012年8月31日24時止期間發生的醫療費通融賠付人民幣4220元整。二、某保險公司付款后，周XX及其法定代理人不得就周XX此病發生的任何醫療費用（包括已發生的和未發生的）再向某保險公司提出任何賠付要求”。廣水市人民法院（2013）鄂廣水民初字第02566號民事判決認定：“周XX的法定代理人與某保險公司在2012年3月31日簽訂的《保險賠付協議書》，因只有其法定代理人的簽名，無某保險公司的蓋章，不符合有效協議的形式要件，且該協議內容顯失公平，應屬無效。”該判決已發生法律效力。
本院認為：被上訴人周XX的法定代理人雖與上訴人某保險公司簽訂了《保險賠付協議書》，但該協議是周XX的法定代理人在不知道周XX于2010年9月1日至2011年8月31日在某保險公司已投保了學平險的情況下簽訂的，該協議只是對2011年9月以后發生的醫療費賠付問題進行了協商，而本案爭議的是2011年9月以前發生的醫療費的賠付問題，故該協議對本案沒有約束力，且該協議被已生效的法律文書認定為無效協議，故對上訴人上訴稱該協議對本案有效的上訴請求本院不予支持。上訴人與被上訴人之間的學生平安保險合同和被上訴人與醫保局之間的社會保險合同是兩種不同的民事法律關系，且某保險公司的《隨州市2010師生保險理賠工作實施細則》中已明確承諾“一律不考慮醫保賠付差額，仍按規定比例給予正常賠付”，故上訴人某保險公司稱被上訴人在醫保局報銷部分不得向上訴人請求重復賠償的上訴理由不能成立。上訴人某保險公司與被上訴人周XX簽訂學平險中附加學生幼兒住院醫療保險條款明確約定“保險人在保險金額范圍內，按照本合同所附的《住院醫療費用分級累進給付比例表》中給付比例或者雙方約定的給付比例給付住院醫療保險金”，故原審判決以分級累進的方式計算保險金給付金額并無不當，上訴人某保險公司的上訴理由均不能成立。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長袁濤
審判員呂丹丹
代理審判員李小輝
二〇一五年五月十九日
書記員石繼武