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（2016）鄂05民終727號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜昌市中級人民法院 2016-04-25

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：武漢市江岸區。
負責人王濤，該公司經理。
委托代理人鄧興旺，湖北斯洋律師事務所律師。一般授權代理。
被上訴人（原審原告）宜昌楚漢益華科技發展有限公司。住所地：遠安縣。
法定代表人王軍，該公司經理。
委托代理人徐世宏，該公司員工。特別授權代理。
上訴人因與被上訴人宜昌楚漢益華科技發展有限公司（以下簡稱益華公司）人身保險合同糾紛一案，不服湖北省遠安縣人民法院（2015）鄂遠安民初字第937號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年3月7日立案受理后，依法組成由審判員李淑一擔任審判長，審判員胡建華、李建敏參加的合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
原審判決認定，2014年6月27日，益華公司向某保險公司投保雇主責任險，并簽訂PZXXX1442010000000150號《保險單》，約定被保險人益華公司所聘用的員工在受雇過程中，從事相關業務工作遭受意外或者患職業病，所致傷、殘或死亡的事故后，由某保險公司依法承擔賠償責任。保險限額為每人傷亡保險600000元，每人醫療費保險50000元。保險期限為2014年6月28日至2015年6月27日。合同中特別條款約定按照社會基本醫療保險用藥及賠償標準核定醫療費。醫療費每次事故免賠200元或損失金額的10%，以高者為準。2014年12月1日，宜昌楚漢益華商貿有限公司變更為宜昌楚漢益華科技發展有限公司。2014年12月9日，在益華公司工作的職工陳宗順（1954年9月18日出生）在井下作業時發生工傷事故并受傷。2014年12月9日-2015年2月8日在遠安縣中醫醫院住院治愈出院。為此，益華公司支付醫療費27464.01元。2015年10月21日，孝感精誠法醫司法鑒定所鑒定陳宗順為九級傷殘，休息期為180日，需一人護理，后期取內固定治療費預計15000元。一審審理過程中，雙方就醫療費是否為社會基本醫療保險用藥及后期治療費達成協議，某保險公司對益華公司支付的醫療費27464.01元核減10%后，同后期治療費15000元一起再核減10%，即按35745.80元予以賠償。雙方當事人同意參照湖北省交通事故賠償標準確定陳宗順的工資、護理費及誤工費等。2015年10月25日，益華公司同陳宗順達成賠償協議，由益華公司賠償陳宗順損失191272.01元。益華公司因向某保險公司主張理賠未成，雙方引起訴爭。益華公司請求判令某保險公司向其支付賠償金191272.01元。
原審判決認定上述事實的證據有：《營業執照》、《組織機構代碼》、《工商變更登記表》、《保險單》、《勞動合同》、陳宗順的《身份證》、《遠安中醫醫院檢查報告單》、《出院記錄》、《診斷證明書》、《醫療費收據》、孝感精誠法醫司法鑒定所《鑒定意見書》、《鑒定費收據》、《和解協議書》、《工資表》以及雙方當事人在原審庭審中的陳述等。
原審法院認為，宜昌楚漢益華商貿有限公司與某保險公司簽訂的雇主責任險保險合同合法有效，雙方均應當按照合同約定履行。宜昌楚漢益華商貿有限公司經工商登記變更為宜昌楚漢益華科技發展有限公司（即“益華公司”）后，益華公司職工陳宗順在保險期間內受傷，益華公司有權依照保險合同約定向某保險公司主張權利。益華公司同陳宗順就賠償事宜達成的和解協議因某保險公司未參與，該協議對某保險公司不具有約束力，某保險公司只能依據保險合同的約定進行賠償。雙方在保險合同中約定保險責任為依法應當承擔的醫療費和經濟賠償責任，故依據《中華人民共和國侵權責任法》規定的有關項目均應是保險公司所應當承擔的賠償責任。故對雙方當事人在審理中達成的協議予以確認。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關規定，陳宗順于2015年10月21日確定傷殘等級時已年滿61周歲，故殘疾賠償金應當按照19年計算，故殘疾賠償金為94437.6元（24852元／年X19年X20%），誤工費為19890元（110.5元／天X180天），護理費為14166元（78.7元／天X180天），住院伙食補助費為915元（15元／天X61天），交通費酌情確定為200元。基于上述理由，原審法院遂依照《中華人民共和國保險法》第二十三條，《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條之規定，判決：一、某保險公司賠償益華公司保險金166854.4元（其中，醫療費及后期治療費35745.8元、殘疾賠償金94437.6元、誤工費19890元、護理費14166元、住院伙食補助費為915元、交通費200元、鑒定費1500元）。限判決生效后三日內履行。二、駁回益華公司的其他訴訟請求。一審案件受理費減半收取2063元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
某保險公司不服原審法院的上述判決，向本院提起上訴稱：1、依據益華公司提交的證據證實，益華公司與陳宗順之間系勞動關系，陳宗順因工受傷，無論益華公司如何賠償陳宗順的損失，均不能約束某保險公司。2、某保險公司與益華公司之間系保險合同關系，其只能依據雙方簽訂的合同進行賠償。原審未考慮雙方合同約定因素，屬于認定事實不清，適用法律錯誤。請求二審人民法院依法撤銷原審判決第一項中的誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、鑒定費的判決并改判，并由益華公司承擔二審案件受理費。
被上訴人益華公司答辯稱，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，實體處理恰當。請求二審人民法院依法駁回上訴，維持原判。
在二審中，雙方當事人均未向本院提交新證據。
本院經審理查明，原審判決認定的事實屬實。
本院同時查明，《雇主責任保險條款（1999版）》第十條第一款第（三）項約定，醫療費用，保險人賠償包括掛號費、治療費、手術費、床位費、檢查費（以300元為限）及非自費藥費部分。但不包括受傷員工的陪護費、伙食費、營養費、交通費、取暖費、空調費及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費用。除緊急搶救外，受傷員工均應在縣級以上醫院或政府有關部門或承保公司指定的醫院就診。
本院認為，宜昌楚漢益華商貿有限公司與某保險公司簽訂的《雇主責任保險（1999版）保險單》意思表示真實，內容符合法律法規規定，屬有效合同。宜昌楚漢益華商貿有限公司經工商登記變更為益華公司后，其權利義務依法由益華公司享有并承擔。在本案訴訟過程中，某保險公司對益華公司員工陳宗順因工受傷并經鑒定為九級傷殘的事實無異議，本院予以確認。陳宗順在傷愈后，經與益華公司協商，雙方達成《和解協議》，由益華公司賠償陳宗順經濟損失191272.01元（傷殘賠償金99408元、誤工費30000元、護理費14400元、住院伙食補助費1200元、后期治療費15000元、醫藥費27464.01元、鑒定費1500元、精神損害撫慰金2000元、交通費300元）。因某保險公司未參與益華公司和陳宗順的調解，上述《和解協議》對某保險公司沒有約束力。但在本案訴訟過程中，某保險公司與益華公司對陳宗順的傷殘經濟損失均同意按照人身損害賠償標準計算。經本院審查，原審法院在依約扣除某保險公司免賠金額后確認對陳宗順因工傷殘損失166854.40元（傷殘賠償金、醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費及鑒定費）的計算符合法律規定，本院予以確認。但根據某保險公司與益華公司簽訂《雇主責任保險條款（1999版）》第十條第一款第（三）項約定，原審判決確認益華公司向陳宗順賠償的護理費14166元、住院伙食補助費915元、交通費200元（共計15281元）屬于雙方合同約定某保險公司免賠范圍。因此，某保險公司上訴要求對此予以改判的理由能成立，本院予以支持。扣除某保險公司免賠金額15281元后，某保險公司尚應向益華公司支付保險賠償金151673.40元（166854.40元-15281元）。
綜上所述，原審判決對部分事實認定不清，致使對本案實體處理不當，本院予以糾正。經合議庭評議決定，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷湖北省遠安縣人民法院（2015）鄂遠安民初字第937號民事判決。
二、某保險公司在收到本判決書后10日內向宜昌楚漢益華科技發展有限公司支付保險賠償金151673.40元。
三、駁回宜昌楚漢益華科技發展有限公司的其他訴訟請求。
一審案件受理費2063元（宜昌楚漢益華科技發展有限公司已預交），由宜昌楚漢益華科技發展有限公司負擔263元，某保險公司負擔1800元。二審案件受理費4216元（某保險公司已預交），由宜昌楚漢益華科技發展有限公司負擔426元，某保險公司負擔3800元。
本判決為終審判決。
審判長李淑一
審判員胡建華
審判員李建敏
二〇一六年四月二十五日
書記員冀琦芳