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（2015）營(yíng)民三終字第00505號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 營(yíng)口市中級(jí)人民法院 2015-09-08

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地營(yíng)口市站前區(qū)。
負(fù)責(zé)人郭軍，經(jīng)理。
委托代理人班新，遼寧中允律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）曹X，男，漢族，住大石橋市－33－4。
委托代理人趙長(zhǎng)青，遼寧中允律師事務(wù)所律師。
委托代理人潘紅（曹X妻子），女，漢族，住大石橋市－33－4。
上訴人某保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服遼寧省大石橋市人民法院（2015）大民二初字第00278號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人班新、被上訴人曹X的委托代理人趙長(zhǎng)青、潘紅到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原判認(rèn)定的基本事實(shí)是：原告系大石橋市紅太陽(yáng)汽車駕駛學(xué)校的教練。2013年10月28日，大石橋市紅太陽(yáng)汽車駕駛學(xué)校為原告及董津佚等十人在被告處投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)1，000.00元，保險(xiǎn)期間自2013年10月29日0時(shí)起至2014年10月28日24時(shí)止，按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》，意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險(xiǎn)金額400，000.00元，按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額80，000.00元，每次事故門、急診限額500.00元，每次事故免賠額100.00元，給付比例80%。特別約定：保險(xiǎn)人使用《附加調(diào)整承保期間保險(xiǎn)條款》，僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在從事機(jī)動(dòng)車駕駛培訓(xùn)教學(xué)期間發(fā)生的意外傷害事故的保險(xiǎn)責(zé)任。身故保險(xiǎn)金以外的其他保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。2014年3月5日13時(shí)50分左右，原告駕駛遼HXXX5學(xué)號(hào)桑塔納牌小型轎車沿大石橋市石北大街由西向東行駛至立交橋西側(cè)路段處，駛?cè)胄羞M(jìn)方向路面左側(cè)，與對(duì)向李俊駕駛的遼HXXX5C號(hào)解放牌重型自卸貨車相撞，造成原告及乘車人受傷，兩車損壞的交通事故。此起事故經(jīng)大石橋市公安局交通警察大隊(duì)大公交認(rèn)字（2014）第035號(hào)道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定，原告負(fù)本起事故的主要責(zé)任，李俊負(fù)本起事故的次要責(zé)任。原告受傷后入大石橋市陸合醫(yī)院住院治療217天，花醫(yī)療費(fèi)48，658.15元，診斷為：右鎖骨中段粉碎性骨折、右側(cè)第3、4和左側(cè)第2、3、4、5、6、7、8肋骨骨折、雙肺挫傷、雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)額頂部皮裂傷、左眼外眥皮裂傷。原告的傷情經(jīng)大石橋市交通警察大隊(duì)委托大石橋市陸合醫(yī)院司法鑒定所鑒定，鑒定意見(jiàn)為：1、右肩部傷殘等級(jí)為十級(jí)；2、多發(fā)肋骨骨折為九級(jí)傷殘。原告的各項(xiàng)損失經(jīng)本院（2015）大民一初字第00013號(hào)民事判決書確定為328，322.35元。其中：1、醫(yī)療費(fèi)48，658.15元；2、伙食補(bǔ)助費(fèi)50.00元／天×217天=10，850.00元；3、護(hù)理費(fèi)3，400.00元／月÷30天×217天=24，593.00元；4、誤工費(fèi)139.00元／天×264天=36，696.00元；5、傷殘賠償金25，578.00元×20年×22%=112，543.00元；6、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：父：18，030.00×14年×22%÷2=27，766.20元，母：18，030.00×15年×22%÷2=29，749.50元，孩子：18，030.00×5年×22%÷2=9，916.50元；7、精神撫慰金15，000.00元；8、交通費(fèi)1，700.00元；9、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)50元／天×217天=10，850.00元。以上費(fèi)用，遼HXXX5C號(hào)車的保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償醫(yī)療費(fèi)8，600.00元、精神撫慰金15，000.00元、傷殘賠償金95，000.00元，在商業(yè)險(xiǎn)中第三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償62，916.00元（責(zé)任比例按原告負(fù)擔(dān)70%，對(duì)方負(fù)擔(dān)30%）。團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）第6.3規(guī)定，意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使被保險(xiǎn)人身體受到的傷害。該條款中所附人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表中的傷殘等級(jí)共七級(jí)。2013年6月8日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，人身保險(xiǎn)傷殘程度分為一至十級(jí)，保險(xiǎn)金給付比例分為100%至10%，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處傷殘程度分別進(jìn)行評(píng)定，如果幾處傷殘等級(jí)不同，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同，傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)，最高晉升至第一級(jí)。另查，被告已向原告支付團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)中意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額80，000.00元。
原審法院認(rèn)為，大石橋市紅太陽(yáng)汽車駕駛學(xué)校為其雇傭的包括原告的十名汽車教練在被告處投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并足額繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同依法成立，雙方均應(yīng)按合同約定全面履行各自的義務(wù)。原告在交通事故中受傷，符合團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同中約定的意外傷害定義，且被告已經(jīng)向原告支付團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)中的意外醫(yī)療費(fèi)用80，000.00元，可以證明被告對(duì)原告的傷害屬于保險(xiǎn)合同的意外傷害予以認(rèn)可。對(duì)被告要求適用《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》傷殘比例表標(biāo)準(zhǔn)的辯解意見(jiàn)不予采信，理由如下：1、原告的傷情系經(jīng)大石橋市公安局交通警察大隊(duì)委托鑒定機(jī)構(gòu)作出鑒定意見(jiàn)，且經(jīng)本院（2015）大民一初字第00013號(hào)民事判決書確認(rèn)；2、本案中的保險(xiǎn)單系被告提供的格式條款，被告未能舉證證明就免責(zé)條款、免賠事項(xiàng)等減輕、免除被告責(zé)任的相關(guān)內(nèi)容向原告履行了明確說(shuō)明的義務(wù)；3、雖然原告提供的保險(xiǎn)單中保險(xiǎn)內(nèi)容欄中寫明約定按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》給付意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險(xiǎn)金額400，000.00元，該保險(xiǎn)條款中只有1-7級(jí)，不包括原告的9級(jí)、10級(jí)傷殘，但原告投保是在2013年10月28日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)于2013年6月8日公布，該標(biāo)準(zhǔn)將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，故本案應(yīng)當(dāng)適用2013年的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。原告主張的傷殘賠償金112，543.00元，未超出保險(xiǎn)限額，故原告的訴請(qǐng)于法有據(jù)，應(yīng)予支持。綜上，為規(guī)范保險(xiǎn)活動(dòng)，保護(hù)保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人的合法權(quán)益，促進(jìn)保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條第一款、第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十一條、第十七條、第三十條的規(guī)定，判決如下：一、被告某保險(xiǎn)公司給付原告曹X傷殘賠償金人民幣112，543.00元，限被告于本判決生效后10日內(nèi)履行完畢；二、如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2550元，減半收取1275元，由被告負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，上訴人某保險(xiǎn)公司不服，向本院提出上訴，請(qǐng)求撤銷一審判決。主要理由是：被上訴人的傷殘等級(jí)為一處9級(jí)、一處10級(jí)，鑒定依據(jù)為《道路交通人身傷殘標(biāo)準(zhǔn)》，但根據(jù)保險(xiǎn)條款約定應(yīng)參照傷殘比例表進(jìn)行鑒定，保險(xiǎn)條款中傷殘等級(jí)為1至7級(jí)，被上訴人的傷殘等級(jí)為9級(jí)和10級(jí)，不構(gòu)成保險(xiǎn)合同中約定的傷殘等級(jí)，我公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。一審法院以其他的標(biāo)準(zhǔn)鑒定被上訴人的傷殘情況，違反了合同的約定。
被上訴人曹X答辯稱：答辯人投保時(shí)只收到了保險(xiǎn)單，沒(méi)有見(jiàn)到保險(xiǎn)合同條款文本。在答辯人投保時(shí)間之前，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中華法醫(yī)學(xué)會(huì)頒發(fā)了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)定的傷殘等級(jí)為1至10級(jí)，故按照該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上訴人必須對(duì)答辯人的9級(jí)和10級(jí)傷殘進(jìn)行賠償。
本院二審查明事實(shí)與原判認(rèn)定的事實(shí)基本一致。
本院認(rèn)為，上訴人某保險(xiǎn)公司的主要上訴理由是被上訴人曹X的傷殘等級(jí)為9級(jí)和10級(jí)，未達(dá)到保險(xiǎn)條款中傷殘比例表約定的傷殘等級(jí)，故不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，經(jīng)審查本案系團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，依據(jù)保監(jiān)會(huì)制訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第三十三條規(guī)定，保險(xiǎn)公司承保團(tuán)體健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)就參保內(nèi)容及相關(guān)權(quán)益以通知書等形式書面告知每個(gè)被保險(xiǎn)人。即應(yīng)對(duì)合同的主要內(nèi)容，包括保險(xiǎn)項(xiàng)目、賠付方法、免責(zé)內(nèi)容等告知被保險(xiǎn)人。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。依據(jù)該規(guī)定，上訴人提交的保險(xiǎn)條款所附的傷殘比例表應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款，上訴人無(wú)證據(jù)證明其已就給付比例表的內(nèi)容告知被上訴人，故該傷殘比例表對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力。綜上，上訴人的上訴理由不充分，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2550.00元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)王瑩
代理審判員朱丹
代理審判員楊名環(huán)
二〇一五年九月八日
書記員夏銘銘