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(2016)黔03民終4833號 保險糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2016-11-07

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：貴州省遵義市匯川區。
負責人趙遠國，系該公司總經理。
被上訴人（原審原告）徐X，男，漢族。
被上訴人（原審被告）唐XX，男，漢族。
上訴人因與被上訴人徐X、唐XX機動車交通事故故責任糾紛一案，不服貴州省鳳岡縣人民法院（2016）黔0327民初924號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
一審法院經審理查明，2015年3月11日20時30分，唐XX持證駕駛貴CXXX62號小型客車從鳳岡縣城往何壩方向行駛至鳳岡縣移縱大道貴州土牛館門口處時，在超車過程中因操作不當，與徐X駕駛的貴CXXX59號二輪摩托車相撞，導致徐X受傷，兩車受損的交通事故。經鳳岡縣公安局交通警察大隊認定，唐XX負此次事故的全部責任，徐X無責任。徐X受傷后于當日被送往鳳岡縣人民醫院住院治療，于2015年10月20日出院。徐X所受損傷診斷為腰1-4椎體左側橫突骨折、左側頭頂部頭皮裂傷。徐X在鳳岡縣人民醫院治療花去醫療費（含復查費）36275.78元，該費用由徐X支付1210.8元，唐XX支付35064.98元。徐X起訴時未將唐XX墊付的醫療費計入訴訟請求標的額中，庭審中徐X同意將唐XX墊付醫療費列入訴訟請求標的額一并處理。
一審法院另查明，貴CXXX62號小型客車在某保險公司投保了交強險（賠償責任限額為122000元）、第三者商業責任保險（賠償責任限額為500000元）及不計免賠率特約條款，事故發生在保險期限內。徐X住院期間由其妻子張躍敏護理，張躍敏從事家用電器經營業；住院期間徐X共進行了磁療治療439次（長期醫囑為每天磁療2次），從2015年5月23日至出院期間徐X無臨時醫囑記錄，未進行藥物治療。
徐X一審請求判決唐XX賠償其醫療費1210.80元，住院伙食補助費11150元，交通費2676元，誤工費38150元，護理費27180元，共計80366.8元；某保險公司在保險責任限額內承擔連帶責任；本案訴訟費由唐XX、湄潭縣支公司共同承擔。
一審法院審理后認為，唐XX在駕駛貴CXXX62車輛行駛過程中因操作不當，與徐X駕駛的貴CXXX59號二輪摩托車相撞，導致徐X受傷，故對于徐X的各項合理損失，應先由貴CXXX62車輛投保交強險的某保險公司按照交強險性質和合同約定先行賠付給徐X，超出交強險賠償限額部分由徐X與唐XX按照過錯責任比例承擔賠償責任。
本次交通事故經交警部門認定，唐XX負此次事故的全部責任，徐X無責任。審理中，唐XX對交通事故責任認定書提出異議，認為徐X駕車違章調頭是事故發生的直接原因，應承擔相應的責任。一審法院認為，本次交通事故經公安機關交警部門現場勘查調查后，在道路交通事故認定書中并未認定徐X駕車調頭屬違章行為，且唐XX也未提供相關證據證明徐X在交通事故中存在違章調頭的事實，故唐XX辯稱徐X對交通事故負有過錯責任的理由不成立，公安機關交警部門對本次事故責任的劃分符合客觀實際，予以采信。
唐XX在駛車輛行駛過程中因過錯致徐X身體遭受傷害，應依法承擔民事責任。由于貴CXXX62車輛在某保險公司投保了第三者商業責任保險，故唐XX所負的賠償責任超出貴CXXX62車輛交強險賠償限額部分，應由某保險公司在第三者商業責任保險限額內賠償。
對徐X因本次交通事故造成的損失有依據、符合法律規定及實際情況的予以認定，對部分賠償項目標準過高的予以適當調整：1、醫療費，按醫療費票據金額認定36275.78元（其中徐X支付1210.8元，唐XX墊付35064.98元）；2、住院伙食補助費，徐X住院223天，結合當地生活水平情況，徐X主張11150元（223天X50元/天）符合客觀實際，予以予確認；3、誤工費，根據徐X住院天數（223天）及出院醫囑（3個月內暫不負重及劇烈運動），酌定其誤工期限為250天；因徐X未提供其從事的職業及收入狀況的證明，參照上一年度農林牧漁業職工平均工資標準，其誤工費計算為23006.85元（33590元÷365天X250天）。4、護理費，護理期限按徐X住院天數223天計算，徐X住院期間由其妻子護理，參照上一年度批發與零售業職工平均工資標準，其護理費計算為27180元（44488元÷365天X223天），對徐X主張的護理費予以支持。5、交通費，因徐X未提供交通費票據，也未就乘車情況作合理的說明，故對徐X主張交通費2676元的請求不予支持；結合徐X就醫乘車實際產生了交通費，酌定支持交通費300元。
以上1至5項損失共計97972.63元，未超出貴CXXX62車輛交強險的賠償限額122000元，故應由某保險公司在交強險限額內全額進行賠償。
對唐XX要求某保險公司向其支付墊付徐X的醫療費問題，根據民事訴訟應當遵循“方便當事人訴訟，方便人民法院審理”的原則，一并予以處理。唐XX為徐X墊付的醫療費35064.98元，已包含在徐X的訴訟標的中，故該墊付費用可從某保險公司應給付徐X的賠償款中扣除，由某保險公司直接支付給唐XX，即徐X實際從某保險公司獲得的賠償款為62847.65元（97972.63元－35064.98元）。
綜上，根據《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國保險法》第六十五條，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決：一、限被告某保險公司于本判決生效后十日內賠償原告徐X經濟損失62847.65元。二、限某保險公司于本判決生效后十日內支付被告唐XX（墊付原告的醫療費等）人民幣35064.98元三、駁回原告唐XX的其他訴訟請求。本案受理費804元，減半收取402元，由原告承擔152元，被告某保險公司承擔250元（該款原告已預交，在兌現本案時由被告某保險公司一并付給原告）。
一審宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴，請求：一、撤銷原判，查清事實并依法改判；二、案件受理費由被上人承擔。事實及理由：1、徐X在住院期間有長期“掛床”行為，故一審認定的住院天數不實，導致誤工費、護理費、住院伙食補助費期限認定過長，要求對誤工期、護理期進行鑒定；2、“掛床”治療期間產生的不必要醫療費用應當予以扣除，同時非醫保用藥費用也應扣除，要求對醫療費用；3、護理費適用批發與零售業標準計算不當，應當適用服務行業標準。
被上訴人徐X二審答辯稱，答辯人在鳳岡縣經營家電銷售，有營業執照、稅務登記證等證據證明，護理費標準適用適當；住院時間真實，系醫生要求多下病床活動，有利于康復，不存在掛床的行為；誤工時間一審認定250日已經過少，適用標準又不當，誤工費計算錯誤。故原審認定事實部分不清，判決結果有誤，請求改判或者發回重審。。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本次事故于2015年3月11日發生，徐X受傷后于當日被送往鳳岡縣人民醫院住院治療，被診斷為：為腰1-4椎體左側橫突骨折、左側頭頂部頭皮裂傷，徐于2015年10月20日治療完畢出院。徐X住院治療223天的事實有貴州省鳳岡縣人民醫院出具的住院病歷予以證明，應予確認，同時該病歷的出院醫囑部分還載明：1、3月內暫不負重及劇烈活動，2、定期復查(12月)，密觀。說明徐X在出院以后，依然需要繼續休養，其誤工時間較長，一審認定徐X的誤工天數為250日、護理期223天、住院伙食補助223天并無不當，本院予以認定。某保險公司上訴稱有“掛床”行為，費用計算天數過長，要求鑒定相關費用的計算天數及醫療費用，但并無相反證據予以及充分的理由，故對其該部分上訴理由不予采納。
徐X在住院期間由其妻子張躍敏護理，張躍敏在當地成立并經營鳳岡縣陽光家用電器經營部，故一審按照批發與零售業標準計算不當，某保險公司主張適用服務行業標準計算護理費的理由不成立，不予采納。對于非醫保用藥醫療費問題。根據最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十九條關于“保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫療費用，保險人以被保險人的醫療支出超出基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持”之規定，首先，某保險公司不得以醫院為徐X治療傷情使用的藥品超出基本醫療保險核定范圍為由拒付保險金；其次，對醫院用于徐X傷情治療的同類藥品是否高于基本醫療保險費用標準，某保險公司并未舉證證明，故某保險公司請求扣除非醫保用藥醫療費的主張不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴理由不能成立，本院對其上訴請求不予支持；一審判決認定事實清楚，依法應當予以維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費804元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 李玉振
審判員 羅小龍
審判員 任建毅
二〇一六年十一月七日
書記員　王　　　　　　　　　　　　　飛