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（2016）甘0702民初5786號 人身保險合同糾紛 一審 民事 張掖市甘州區人民法院 2016-09-06

原告：張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司
統一社會信用代碼：91620702396079XXXX
法定代表人：魯X，系該公司經理。
地址：張掖市甘州區（金張掖鋼材市場向東200米北側）
委托訴訟代理人：張X，系甘素峰和律師事務所律師。
被告：某保險公司
法定代表人：王XX，系該公司經理。
地址：張掖市甘州區。
委托訴訟代理人：牛X，系該公司理賠部員工。
原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2016年6月14日立案受理。依法由審判員陸軍適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司委托訴訟代理人張X及被告某保險公司委托訴訟代理人牛X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司向本院提出訴訟請求：1.要求被告支付保險理賠款85935.15元；2.要求被告承擔本案一切訴訟費用。事實和理由：2014年10月23日，原、被告簽訂《團體意外傷害保險合同》，保險單號為PEXXX01462220000000209，約定意外身故、傷殘給付，每人保險金額為200000元；意外醫療費用補償，每人保險金額為20000元。合同期限為2014年10月25日至2015年10月24日。合同簽訂后，原告按約定支付保險費9120元。2014年10月30日上午8時30分許，被保險人朱常宏在原告處上班期間，不慎致傷右手，被送往醫院救治。案發后，被告支付保險理賠款51304.15元，但被保險人朱常宏傷勢經甘肅張證司法醫學鑒定為九級傷殘，被告應當支付賠償金137239.3元?，F被告只支付了51304.15元尚有85935.15元未支付。2016年4月13日，原告與被保險人朱常宏達成保險理賠權轉讓協議。被保險人朱常宏同意將團體意外傷害保險的理賠請求權轉讓給原告?，F原告提起訴訟，要求被告支付賠償款85935.15元。
被告某保險公司辯稱：原告訴稱2014年10月23日，原、被告簽訂團體意外傷害保險合同，保險單號為PEXXX01462220000000209，被保險人朱常宏在原告處上班期間不慎致傷右手的事實均屬實。但在朱常宏受傷后，我公司已按保險合同的約定，足額將保險金51304.15元賠付受害人。故請求法院依法駁回原告的訴訟請求。
本院經審理認定事實如下：2014年10月23日，原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司，在被告某保險公司處購買了團體意外傷害保險一份，并由被告給原告出具團體意外傷害保險單一份，該保險單載明保險期為2014年10月25日零時起至2015年10月24日10：24時止，被保險人為12人，其中原告工作人員朱常宏亦為被保險人。該保險單還載明：按照《團體意外傷害保險條款》，意外身故、傷殘給付每人保險金額200000元，按照《附加意外傷害醫療保險條款（2009版）》，意外醫療費用補償，每次事故免賠額100元。給付比例80%。同時被告一并將2009版《團體意外傷害保險條款》作為保單附件送于原告。該條款2.1.2殘疾保險責任約定，在保險期內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。為此，原告支付保險金9120元。2014年10月30日8時30分許，被告工作人員被保險人朱常宏在上班期內，不慎致傷右手，住院治療花醫療費19200元，其傷勢經甘肅張證司法醫學鑒定所甘張證（2015）法臨鑒字第439號意見書認定，被保險人傷勢構成九級傷殘。后被告在醫療費保險限額內償付原告醫藥費11304.15元。在傷殘保險限額內賠付原告損失40000元，合計51304.15元。2016年4月13日，原告與被保險人朱常宏達成保險理賠權轉讓協議一份，約定，被保險人朱常宏自愿將上述團體意外傷害保險的理賠請求權轉讓給原告，保險公司理賠所得款項的所有權歸原告所有，該合同還對其他事宜進行了約定。對上述事實原、被告雙方均無異議。且原、被告對原告提交的證明上述事實的以下證據亦無異議：
1.原告提交的團體意外傷害保險單一份，被保險人名單一份，2009版團體意外傷害保險條款一份，交納保險費的票據一份;
2.原告提交的法醫鑒定意見書復印件一份，鑒定費票據一份；
3.原告提交的甘州區堿灘鎮堿灘村委會證明一份、朱常宏父親朱天華、母親劉蓮香、妻子吳銀萍身份證復印件各一份及朱常宏本人的身份證、戶口本復印件各一份；
4.原告提交的保險理賠權轉讓協議一份、被告出具保險理賠計算書兩份。
本案雙方當事人爭議的焦點是：被告某保險公司是否按照保險合同的約定足額向原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限公司支付了保險金本院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限公司于2014年10月23日在被告某保險公司處購買的團體意外傷害保險，并由被告給原告出具了團體意外傷害保險單一份。原、被告形成保險合同法律關系，且其保險權利義務系雙方當事人的真實意思表示，亦不違反法律法規的禁止性規定，系有效合同。雙方當事人均應按合同約定履行自己的義務。被保險人朱常宏發生的意外傷害在保險合同規定的保險期內，被告應當按照保險合同的約定，賠償被保險人的損失。根據保險合同的約定，被告應當賠償被保險人的項目為意外身故、傷殘賠償和醫療費賠償。首先意外身故、傷殘賠償，應按照原告收到的被告在保險單后所附的2009版《團體意外傷害保險條款》計算，現原告傷勢為九級傷殘，根據該保險條款七級傷殘以上方可賠償。但根據2013年6月8日，中國保險行業協會，中國法學會聯合發布的人身保險傷殘評定標準的規定，九級傷殘給付保險金的比例應為20%。即賠償的傷殘保險金應為保險金額的20%，現被告按照2009版團體意外傷害保險條款2.1.2傷殘保險責任的規定，參照上述人身保險傷殘評定標準被告應支付被保險人傷殘保險金40000元（200000元*20%），且該賠償標準未損害被保險人的利益。其次醫療費的賠償按照合同約定應為15280元【（19200元-100元）*80%】，現被告實際賠償原告醫療費11304.15元，被告還應當賠付原告醫療費3975.85元。第三原告主張的傷殘保險金的給付范圍應當包括誤工費、護理費、傷殘賠償金、被撫養人生活費、法醫鑒定費、精神撫慰金、交通費、醫療費保險金應包括醫療費、營養費，住院伙食補助費、后續治療費等事實，因與雙方簽訂的保險合同的約定相悖，本院不予采信。第四原告主張保險人和投保人之間就保險條款（理賠方式）的理解發生爭議時，應當作出不利于保險人的解釋，而原告提供的保險單及所附的保險條款，就理賠計算方式及范圍非常明確，并無歧義，故對原告的上述主張本院亦不予采信。最后原告主張被告就理賠計算方式及免除責任條款未盡到告知義務的事實，在本案中并不涉及被告免除責任條款的告知義務的事實及爭議，關于合同主要條款理賠計算方式，在原告提供的保單中就保障內容中已用加黑、加粗的方式予以提醒，且理賠計算方式是意外傷害保險中最主要的內容，是否交納保險，交納保險的目的，都要求被保險人或投保人首先應了解和掌握出現意外傷害時利益應得到的補償收益多少，故對原告的上述主張，本院亦不予采信。綜上，被告已按照保險合同的約定足額向原告支付了意外身故、傷殘保險金40000元，按保險合同約定被告還應當支付原告醫療費保險金15280元，現被告實際賠償原告醫療費11304.15元，被告還應當賠付原告醫療費3975.85元。
綜上所述，原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司要求被告某保險公司賠付保險金85935.15元，部分予以支持，被告除已支付原告的保險金51304.15元外，還應當賠付原告醫療費3975.85元。依據《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十六條、第十七條、第三十條《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后十日內償付原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司保險金3975.85元
二、駁回原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費974元（已減半收取），由原告張掖市鴻鑫元鋼結構工程有限責任公司負擔900元，被告某保險公司負擔74元。被告負擔的受理費由被告直接給付原告，本院不再退還原告受理費74元。
如不服本判決，可于判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
審判員　陸　軍
二〇一六年九月六日
書記員　馬皓捷