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（2016）川18民終862號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2016-09-19

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省雅安市雨城區。
負責人：黃X,該公司總經理。
委托訴訟代理人（特別授權）：劉婕，四川同興律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，男，生于1964年1月2日，住四川省蘆山縣。
委托訴訟代理人（特別授權）：唐智斌，雅安市雨城區青江法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司因與被上訴人李XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區人民法院（2016）川1802民初512號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年7月26日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判駁回李XX的全部訴訟請求，并由李XX承擔訴訟費用。事實和理由：1、一審未準予對李XX的傷殘進行重新鑒定，導致不能認定李XX的傷情是否符合保險合同約定的賠付范圍。2、李XX的傷殘不屬于保險合同約定的傷殘項目，《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》2.1.2條以及《給付表一》不屬于保險責任免除條款。3、一審認定李XX因工受傷的證據不足。
被上訴人李XX辯稱，上訴人對李XX傷殘進行重新鑒定的理由不充足，一審判決正確，請求維持原判。
被上訴人李XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司給付李XX保險金168528.10元。
一審法院認定事實：雅安市市政建設工程有限公司承包四川省龍洞電站引水隧洞、調壓室、壓力管道及尾水系統工程后，向某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，某保險公司于2013年11月10日簽發了保險單，該保險單記載的主要內容是：（一）投保人為劉雅東（系雅安市市政建設工程有限公司法定代表人）；（二）建筑施工信息工程名稱：四川省龍洞水電站工程施工地址：四川省甘孜州康定縣，計費方式：按建筑工程項目總造價，工程造價：28886737元；（三）保障內容1、按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額600000元，每次意外傷害限額600000元；2、按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》保障項目：意外醫療補償每人保險金額60000元；（四）保險期間自2013年11月20日零時起至2015年12月1日二十四時止；（五）保險單上設置有“特別約定”條款，其中載明以下與本案爭議有關的內容：傷殘按四川省工傷管理規定執行；保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成保險合同所附《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。前述《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》所列傷殘等級為1-7級，最高給付比例為100%-10%。
李XX于2015年3月5日與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》，在雅安市市政建設工程有限公司承包的龍洞電站工地務工，月工資4200元。同年6月17日，李XX在工地拆卸架管時意外摔傷，送往甘孜州人民醫院住院治療診斷為：第7頸椎左側椎板及右側橫突骨折，頭皮挫裂傷。同月20日，李XX轉院至天全中醫院住院繼續治療，2015年8月24日出院，花費醫療費14447元，醫囑休息4個月。李XX傷愈后委托雅安雅正司法鑒定中心按工傷標準進行傷殘等級鑒定，李XX傷殘等級鑒定為X級傷殘。此后，李XX向某保險公司申請保險賠付未果提起訴訟。
一審法院認為，李XX與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》后在該公司承包的龍洞水電站工地務工，系案涉保險合同之被保險人，其有權要求某保險公司按照保險合同約定支付保險賠償金。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中的免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款。”依據以上法律及司法解釋規定，本案中涉及的按比例賠付保險金的條款系免責條款，某保險公司應向投保人進行提示和明確說明義務，否則該條款對李XX不產生效力。審理中李XX主張某保險公司未履行提示說明義務，某保險公司亦無證據證明其履行了這一義務，依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。”的規定，某保險公司應對此承擔舉證不能的法律后果。一審法院確認某保險公司未對合同中涉及的免責條款進行提示和明確說明，故相應的免責條款對李XX不產生效力。鑒于保險合同中涉及按比例賠付的條款及比例表對李XX不產生效力，李XX則有權按照合同約定的保險金額主張權利。依保險單特別約定條款中“傷殘按四川省工傷管理規定執行。”的約定，李XX工傷保險待遇為：一次性工傷醫療補助和傷殘就業補助金52731.2元（統籌地區上年度職工月平均工資3295.70元×16個月）、一次性傷殘補助金37800元（X級傷殘計算標準：李XX本人月工資4200元×9個月）、醫療費14447元、住院生活補助費、護理費6900元（69天×100元/天）、交通費800元（酌定）、停工留薪工資26460元（4個月×李XX本人月工資4200元+李XX本人月工資4200元除以30天×69天），總計139138元。前述工傷保險待遇均未超過保險合同約定的保險金，因此一審法院對李XX要求某保險公司支付保險金的訴訟請求予以支持。某保險公司申請依照《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》對李XX傷殘等級進行重新鑒定，不符合法律規定，不予準許。一審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條第二款、第二十三條第一款，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款的規定，判決：中國人民財產保險股份有限公司雅安分公司于判決發生法律效力之日起10日內向李XX支付保險金139138元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1764元，由中國人民財產保險股份有限公司雅安分公司負擔。
二審中，當事人均未提交新的證據。
雙方當事人對一審查明的事實均無異議，二審查明的事實與一審查明的事實一致，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，2013年11月10日，雅安市政建設工程有限公司承建康定縣龍洞電站工程,并在某保險公司處購買了《建筑施工人員團體意外傷害保險》。2015年3月5日李XX與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》后，李XX成為該保險合同之被保險人之一。李XX在雅安市市政建設工程有限公司承包的龍洞電站工地務工時意外受傷，根據《建筑施工人員團體意外傷害保險》中特別約定“傷殘按四川省工傷管理規定執行”，李XX據此按照工傷標準進行鑒定并無不當，且對于李XX提交的關于其傷情的鑒定結論，某保險公司沒有提供足以反駁的證據，一審法院依據相關法律規定不予準許某保險公司的重新鑒定申請符合法律規定。關于某保險公司提出的《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》2.1.2條以及《給付表一》不屬于保險責任免除條款的主張，因根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規定，免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”，故其該主張不能成立。一審法院按工傷保險待遇計算李XX的保險金并進行判決，符合《建筑施工人員團體意外傷害保險》中的特別約定。某保險公司上訴認為，李XX的傷殘不屬于保險合同約定的傷殘項目以及李XX因工受傷證據不足的上訴理由與查明的事實不符，本院依法不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3083元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　郭康燕
審　判　員　　周玉蓉
代理審判員　　李曉文
二〇一六年九月十九日
書　記　員　　丁東紅