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（2016）蘇03民終2238號 人身保險合同糾紛 二審 民事 徐州市中級人民法院 2016-05-21

上訴人（原審原告）朱XX。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地在徐州市云龍區。
負責人王勝，該公司總經理。
委托代理人潘浩，江蘇博事達（徐州）律師事務所律師。
上訴人朱XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服徐州市云龍區人民法院（2016）蘇0303民初61號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年4月18日受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
朱XX原審訴稱：朱XX于2015年10月13日在某保險公司購買境外旅行保險一份，其在臺灣旅游時發生意外致腳部受傷，因門診及住院治療產生醫療費5287.88元，某保險公司僅賠付4494元，尚余793.88元未按照保險合同賠付。朱XX故訴至法院，請求依法判令某保險公司賠償朱XX人民幣793.88元，并支付雙倍利息（自理賠之日至實際支付時間，按照同期銀行貸款利率2倍支付利息）。
某保險公司原審辯稱：某保險公司在核定朱XX提交的醫療費用后，根據合同約定扣除其中超過基本醫療保險報銷范圍的部分為醫療費總額的15%，即應當賠付5287.88元＊（1-15%），取整后為4944元，故某保險公司扣除793.88元是基于保險合同約定，且朱XX簽字確認的“賠付協議”亦約定“雙方協商同意：本次事故的最終賠付金額為人民幣4494元…被保險人收到賠款后不再就本次事故向保險人提出任何索賠。本協議為一次性賠償協議，自簽署之日起生效。”綜上，某保險公司不應當再對朱XX進行賠償。
原審法院審理查明：2015年10月13日，案外人徐州國旅為包含朱XX在內的27人投保了《團體環球游境外旅行保險》，保險費合計1350元，保險期間為2015年10月16日0點至2015年10月30日24點，保障項目中門急診及住院醫療費用補償（給付比例100%，累計給付后續醫療保險金占保險金額的比例100%，每次事故免賠額0元）為每人保險金額125000元。保單載明該保險適用中國人民財產保險股份有限公司條款及附加環球游境外旅行醫療保險條款（2009版），中國人民財產保險股份有限公司《附加環球游境外旅行醫療保險條款（2009版）》第二條保險責任載明，保險人對任一被保險人累計給付的醫療費用補償金額以該被保險人的保險金額為限。該被保險人的保險金額、免賠額和賠付比例以保險單上所載的相應數額為準。在保險期間，如任何被保險人在境外旅行期間罹患××或遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日或罹患××之日起90天內在醫療機構進行治療，對于因此而發生的必需且合理的醫療費用（釋義見4.2），保險人在扣除免賠額后，按照賠付比例給付醫療費用補償保險金。
2015年10月21日，朱XX在赴臺灣旅游時受傷，共花費醫療費5287.88元。某保險公司提供的理賠處理單上，索賠信息一欄由朱XX填寫并簽名，日期為2015年11月6日，核損處理意見為：5287.88-793.88=4494，由某保險公司工作人員填寫，損失情況一欄：索賠項目為醫療費，索賠金額為5287.88元，醫審扣除金額793.88元，保險公司核定金額4494元，理賠結果一欄載明：雙方協商同意：本次事故的最終賠付金額為人民幣4494元，被保險人收到賠款后不再就本次事故向保險人提出任何索賠。本協議為一次性賠償協議，自簽署之日起生效（以上劃線數額部分均為手寫）。劃款信息中收款人姓名、開戶行、銀行賬號均系朱XX書寫。朱XX在被保險人處簽名，日期為“2015年11月6日”，保險人簽章處由某保險公司工作人員簽名，日期為“11.26”。2015年12月1日某保險公司賠償朱XX醫療費4494元。
原審法院另查明：原審庭審中，朱XX稱其在理賠處理單上簽名時，是2015年11月6日，當時是把理賠材料報上去，沒說具體賠償數額，只是說等審批，讓其先簽字，手寫數額部分是某保險公司工作人員后添加的，其填寫日期是2015年11月26日。但朱XX對于其簽字時，對于賠償數額不知悉的主張未提供證據證實。針對朱XX與某保險公司工作人員簽名時間不一致的問題，某保險公司稱其工作人員是通過最后審核的時候才簽字，審核通過后就可以賠償了，應當是先確定賠償數額再進行審核，根據正常邏輯，朱XX在賠償數額未確定時，是不會在理賠處理單上簽字，使自己的權利處于不確定狀態。
原審法院認為：案外人徐州國旅與某保險公司簽訂的《團體環球游境外旅行保險》合同，系雙方真實意思表示，內容不違反法律和行政法規禁止性規定，真實有效。朱XX作為被保險人，在保險期內發生意外受傷后，到某保險公司進行理賠。雙方經對賠付金額進行協商，確定扣除金額793.88元后，在快捷理賠處理單上對理賠結果簽字確認，且約定該協議為一次性賠償協議，自簽署之日起生效。該協議系雙方真實意思表示，內容不違反相關法律規定，亦不存在無效及可撤銷情形。朱XX作為完全民事行為能力人，應當對簽字確認的后果知悉，其在對理賠結果簽字確認后，又要求某保險公司對扣除的非醫保用藥部分進行賠償，該院對朱XX的該項訴訟請求不予支持。綜上，該院依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二十三條之規定，判決：駁回朱XX的訴訟請求。案件受理費50元，減半收取為25元，由朱XX負擔。
原審判決送達后，上訴人朱XX不服，向本院提起上訴稱：一、保單中并未對非醫保用藥不賠進行約定，故原審法院并未查明某保險公司扣除15%醫療費用的依據。二、朱XX在理賠時某保險公司只是說把理賠財險報領導審批，雙方并沒有對理賠金額進行協商，該賠償協議雙方的簽字日期也不一致，某保險公司單方持有的賠償協議系欺騙朱XX簽字，該協議不應被采納。三、根據相關規定，只有在不損害被保險人利益的情況下才能變更合同主體內容，否則無效。涉案理賠單的約定損害了朱XX的利益，應當撤銷。綜上，請求二審法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人某保險公司辯稱：一、某保險公司扣除非醫保用藥有合同依據，在保險條款中已經明確約定。二、朱XX在涉案理賠單中簽字認可，表明其自愿放棄醫療費用中的793.88元。綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審期間朱XX為證明其上訴主張，向本院提交資料交接憑證一份，該憑證中載明某保險公司工作人員殷憲超的簽字日期是2015年11月6日，擬證明因該工作人員在涉案理賠單中簽字的時間2015年11月26日，可知朱XX在涉案理賠單上簽字時理賠金額一欄是空白的。
某保險公司質證對該證據的真實性不持異議，但認為與涉案糾紛沒有關聯性，工作人員因需審核理賠金額，故簽字時間晚于朱XX簽字時間。
本院認為：因某保險公司對上述證據的真實性不持異議，本院對此予以確認。但該憑證僅系某保險公司于2015年11月6日收到了朱XX理賠材料的證明，并不能證明朱XX在涉案理賠單中簽字時理賠金額一欄為空白的上訴主張，故對該證據的證明效力，本院依法不予確認。
本院二審查明的事實與原審法院查明的事實一致。
本案二審期間的爭議焦點為：某保險公司應否賠償朱XX未獲理賠的醫療費用793.88元。
本院認為：關于某保險公司應否賠償朱XX未獲理賠的醫療費用793.88元的問題。第一、朱XX作為涉案保險合同的被保險人，其在涉案理賠單中簽字系處分自身權利的行為，并不具備合同無效或可撤銷的情形，且某保險公司工作人員在理賠單中簽字日期晚于朱XX的簽字日期亦不影響朱XX簽字的效力，故該理賠單合法有效，應當作為認定本案事實的依據。第二、涉案理賠單在“查勘記錄”、“損失情況”兩處均寫明了醫療費用為5287.88元、扣除金額為793.88元、賠償金額為4494元，朱XX并在“理賠結果”一欄簽字確認“本次事故的最終賠付金額為人民幣4494元，被保險人收到賠款后不再就本次事故向保險人提出任何索賠，本協議未一次性賠償協議，自簽署之日起生效。”雖然朱XX主張在其簽字時理賠金額并未填寫，但其并未舉出有效證據證明該項上訴主張，應承擔舉證不能的不利后果。因此，某保險公司根據涉案理賠單的約定在賠償朱XX4494元后，就理賠單中約定應扣除的793.88元，無需承擔賠償責任。
綜上，上訴人上訴請求無事實及法律依據，本院依法不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人朱XX負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　張建民
代理審判員　　曹　辛
代理審判員　　孟文儒
二〇一六年五月二十一日
書　記　員　　范　璐