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（2015）通商終字第45號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 通遼市中級人民法院 2015-09-22

上訴人（原審被告）甲保險公司，住所地內蒙古通遼市。
負責人高曉宇，經理。
委托代理人陳永海，男，漢族，系乙保險公司職工，現住內蒙古通遼市。
被上訴人（原審原告）侯XX，男，漢族，內蒙古通遼市大寶高級轎車維修公司職工，現住內蒙古通遼市。
委托代理人王輝，內蒙古義源律師事務所律師。
上訴人甲保險公司與被上訴人侯XX意外傷害保險合同糾紛一案，上訴人甲保險公司不服內蒙古通遼市科爾沁區人民法院（2015）科商初字第24號民事判決，向本院提出上訴，本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審查明，原告系通遼市某某某某某某維修公司職工。該公司于2012年2月21日在被告大地保險公司處為包括原告在內的11人投保了團體意外傷害保險，其中：①團體人身意外傷害保險，保險金額為880000.00元；②大地附加團體意外傷害醫療保險，保險金額為220000.00元；③大地附加意外傷害住院補貼醫療保險，保險金額為39600.00元。保險期間自2012年2月22日至2013年2月21日止。2012年2月22日，原告在工作時受傷，經內蒙古某某某醫院住院治療，診斷為左股骨頸骨折。2014年12月28日，經某某某某司法鑒定中心（2014）臨鑒字第697號司法鑒定意見書鑒定，原告侯XX的傷殘程度評定為七級傷殘。
原審認為，原告所在的通遼市某某某某某某維修公司在被告處為原告等11人投保了團體意外傷害保險，經被告同意承保，由此該保險合同成立并生效，被告應當依約承擔保險責任。2012年2月22日，原告在工作期間意外受傷，其有權按照保險合同的約定，請求被告支付相應的保險金。被告以原告的傷殘程度未達到保險條款規定標準為由，不同意賠付的辯解意見，因被告作為提供格式條款一方的保險人在訂立保險合同時應當向投保人說明保險合同中的有關保險人責任免除條款內容，并對其已盡合理提示及說明義務承擔舉證責任，被告沒有證據證明其要求投保人將合同轉達被保險人，并取得被保險人確認，無法保證作為被保險人的原告對合同內容的充分理解，從而在保險合同中免除保險人依法應承擔的義務或者加重被保險人的責任，排除被保險人依法享有的權利，有違誠實信用原則，所以，該格式條款對被保險人不產生效力。故對被告的該辯解意見，不予采納。綜上，原告的訴訟請求部分成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十九條之規定，判決如下：一、被告甲保險公司于本判決生效后立即支付原告侯XX意外傷害保險金80000.00元。二、駁回原告侯XX的其余訴訟請求。如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1214.00元，由原告侯XX負擔。
上訴人甲保險公司不服一審判決，向本院提出上訴。其主要上訴請求及理由為：上訴人已盡到了保險合同義務，原審認定事實不清、證據不足。合同約定，本保險合同項下的傷殘須按照合同約定標準進行評判，被上訴人因單方行為導致摔傷而運用其他評殘等級，明顯與合同相悖且顯失公平。請求改判。
被上訴人侯XX答辯認為：上訴人與被上訴人之間保險合同有效，被上訴人的評殘過程經一審法院指定，由通遼市醫院司法鑒定中心出具鑒定意見書，上訴人要求按其內部規定予以評殘沒有法律依據。
二審查明的事實和采信的證據與原審一致。
本院認為，被上訴人所在通遼市某某某某某某維修公司在上訴人處為被上訴人投保意外傷害保險，雙方已形成保險合同關系，上訴人對被上訴人發生保險事故的事實無異議，被上訴人在工作期間意外受傷，上訴人應按照保險合同的約定履行支付保險金的義務。上訴人主張的認定傷殘依據是對被保險人傷殘程度認定的限制和減輕條款，上訴人未提交證據證明其向被上訴人提供投保單時附此比例表、并向投保義務人履行了提示和明確說明義務，故其上訴理由不能成立。原審認定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2428元由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　包永春
審判員　　蔣鵬哲
審判員　　鄭旭然
二〇一五年九月二十二日
書記員　　金　玲