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（2015）德民三終字第91號 人身保險合同糾紛 二審 民事 德陽市中級人民法院 2015-05-21

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：李XX，該公司經理。
委托代理人：文X，四川山和律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：夏XX。
委托代理人：吳XX。
上訴人因與夏XX人身保險合同糾紛一案，不服綿竹市人民法院（2015）綿竹民初字第138號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年4月28日立案受理，并依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
夏XX在一審中訴稱，我于2013年12月25日在某保險公司綿竹市支公司購買歲歲平安保險卡一份。保險卡約定：意外傷害殘疾保險金額10萬元，意外傷害醫療保險金額1萬元，意外傷害誤工津貼保險金額35元／天。保險期間為一年。保險卡另約定：一至三類職業的，本公司按本保險單標面保額承擔保險責任。2014年2月16日l9時1O分許，涂某某駕駛川F×××××號小型轎車發生交通事故，致我受傷住院治療95天，產生醫療費46879.62元。出院后經德陽正源司法鑒定中心評定為十級傷殘。我系雜貨店業主，屬于某保險公司職業分類表中的一類職業。后某保險公司拒絕賠償保險金，請求判令某保險公司支付意外傷害殘疾賠償金1萬元、意外傷害醫療保險金1萬元、意外傷害誤工津貼保險金3325元，合計23325元。
某保險公司在一審中辯稱，對于夏XX投保和發生交通事故的事實無異議。夏XX在我司購買歲歲平安卡，該卡包含了與本案有關的三種保險，夏XX主張的訴求不符合保險合同約定。根據保險合同的約定，夏XX的傷殘與人身保險殘疾程度與保險金給付比例表不相符，我司對意外傷害殘疾賠償金1萬元不予賠付。合同約定被保險人已經從其他途徑獲得醫療費賠償時，則保險人只承擔合理的剩余部分的保險費，剩余部分超過100元的部分按照80%計算。夏XX已經通過交通事故案件處理從第三人涂某某處獲得了醫療費的賠償，我司對夏XX主張的醫療費1萬元不承擔賠償責任。同時保險合同約定意外傷害誤工津貼保險金在60日內按35元／天計算，夏XX的誤工津貼保險金應當為2100元。
一審法院審理查明，一、2013年12月25日，夏XX在某保險公司處購買歲歲平安卡Ⅲ一份，支付保險費100元。該保險卡載明：（一）、保障表：保險項目，意外傷害殘疾保險金額10萬元，意外傷害醫療保險金額1萬元，意外傷害誤工津貼保險金額35元／天；保險期間為一年；保險費為100元。（二）、保險生效流程：登錄www.pingan.com／zizhuka→提供帳號密碼→填寫投保資料→獲得電子保單號并填寫在本卡上。（三）、投保規則：《被保險人職業分類表》一至三類職業的（雜貨商屬一類職業），某保險公司按本保險單票面保額承擔保險責任；如被保險人發生道路交通事故，某保險公司按照被保險人出險時行為狀態所確定的職業類別對應賠償限額的50%確定保險金額。（四）、意外傷害保險條款第五條約定，按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》給付殘疾保險金，該表分七級，最低為第七級。（五）、意外傷害醫療保險條款第三條約定，醫療費用超過100元的部分按80%的比例給付醫療保險金；被保險人如果已經從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。（六）、意外傷害住院收入保障保險條款第三條約定，被保險人因意外傷害事故一次性住院治療，給付誤工津貼保險金，天數以60天為限。
二、夏XX按照保險生效流程將歲歲平安卡激活，保單號為19263031190058466698，保險期間：自2014年1月2日零時起至2015年1月1日二十四時止。
三、2014年2月16日19時10分許，夏XX與涂某某（案外人）駕駛的川F×××××號小型轎車，在綿竹市瑞祥路公園后門路段發生交通事故，致夏XX傷。經綿竹市公安局交通警察大隊事故認定，該事故中，涂某某負全部責任，夏XX不負責任。夏XX在綿竹市人民醫院住院治療95天，發生醫療費46879.62元，需要續醫費6000元。夏XX之傷經德陽正源司法鑒定中心鑒定為骨盆畸形愈合，屬十級傷殘。
四、從2004年2月起，夏XX與其丈夫共同在綿竹市劍南鎮廖家巷批發兼零售食品、卷煙等。
一審法院認為，一、《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十三條規定：“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。”“當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內容。”“依法成立的保險合同，自成立時生效”。卡式電子保單作為一種新型的保險合同締約方式，所締結的是一種開放式的簡易保險合同，只要符合保險人設定條件的個人資料通過網上的流程激活該卡，保險人就接受其作為被保險人。投保人在激活該卡時，根據保險公司網站設定的投保生效流程，接受保險條款，提供帳號密碼，完成生效流程后才能激活該卡。否則，無法形成電子保單。現夏XX與某保險公司之間的人身保險合同已經生效，對雙方具有約束力。夏XX在保險期間發生保險事故，某保險公司應當承擔保險責任，向夏XX賠付相應保險金。
二、《保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’。”本案中，某保險公司在合同條款中以《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《殘疾比例表》）作為被保險人殘疾賠償標準，《殘疾比例表》中最低傷殘等級為七級。就七級以下傷殘等級不予賠償，既沒有作出明確約定，也沒有證據證明某保險公司向夏XX明確告知和解釋。同樣，就發生道路交通事故后，按照對應賠償限額的50%確定保險金，沒有證據證明某保險公司向夏XX進行了明確解釋和說明。該條款免除了保險人的部分保險責任，加重了投保人的責任，依據上述法律規定，應屬無效條款。按照普通人的通常理解，保險人應當對七級以下傷殘予以賠償并參照七級傷殘等級予以計算確定。根據《被保險人職業分類表》，夏XX系雜貨商，屬一類職業。保險合同的投保規則約定：一類職業的，某保險公司按本保險單票面保額承擔保險責任，夏XX的殘疾保險金為100000元×10%=10000元。故夏XX要求某保險公司支付意外傷害殘疾賠償金1萬元的訴訟請求，對此予以支持。
三、《保險法》第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”該條規定了人身保險合同中代位追償的禁止，也就是說在人身保險中，當被保險人因第三者的行為而發生保險事故時，保險人仍要按照保險合同約定支付保險金，不能因為該保險事故是由第三人造成的而減少保險金的給付金額，或者按合同約定全額給付保險金后，再向第三者進行追償，以彌補自己的損失。由此可見《保險法》并未明確確立人身保險適用損失補償原則，賦予了被保險人獲得雙重賠償的權利。同時，《保險法》第十九條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”本案意外傷害醫療保險條款第三條載明：被保險人如果已經從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫療費用剩余部分的保險責任。該保險條款部分免除了保險人給付保險金，在性質上屬于免除了保險人責任，違反了前述法律規定，屬無效條款。保險條款約定，醫療費用超過100元的部分按80%的比例給付醫療保險金，意外傷害醫療保險金（46879.62＋6000-100）元×80%=42223.70元，大于保險限額1萬元，夏XX的醫療保險金賠付應當以1萬元為限。因此，對夏XX要求某保險公司賠付意外傷害醫療保險金1萬元的訴訟請求，予以支持。
四、根據保險合同條款，意外傷害誤工津貼保險金額35元／天；被保險人因意外傷害事故一次性住院醫療，某保險公司給付誤工津貼保險金，天數以60天為限。夏XX一次性住院時間為95天，以60天最高限額計算。夏XX的誤工津貼保險金為35元／天×60天=2100元。
綜上所述，某保險公司應當向夏XX給付保險金10000元＋10000元＋2100元=22100元。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條第二款、第十九條、第四十六條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決：一、某保險公司于本判決生效之日起15日內，向夏XX給付保險金人民幣22100元；二、駁回夏XX其他訴訟請求。本案依法減半征收訴訟費195元，由某保險公司負擔。
宣判后，原審被告某保險公司不服，向本院提起上訴，主要上訴理由如下：1.《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是保險合同組成部分，對合同雙方均具有法律約束力，夏XX的傷殘不符合該表所列傷殘情形，不在保險責任范圍內，我司對此不應承擔賠償責任。2.夏XX已經從侵權人處獲得了醫療費的全額賠償，根據平安意外傷害醫療保險條款中保險責任的約定，我司對于已經獲得賠償的醫療費不承擔保險金賠償責任。綜上，原判適用法律錯誤，請求改判上訴人在本案的保險金賠償責任為2100.00元。
被上訴人夏XX未作書面答辯。
二審審理查明的基本事實與一審無異，二審中雙方均未提供新的證據材料，本院對一審查明的基本事實予以確認。
本院認為，本案爭議的主要焦點是：一、是否應依據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行賠付二、被保險人已從侵權人處獲得的賠償金額是否應當扣除
針對爭議焦點一：
本院認為，網上保險業務作為一種便捷的保險合同締約方式，要求保險人按傳統方式當面對投保人進行提示和說明不盡合理。按照電子保單生效流程，投保人在激活該卡時，要根據保險公司網站設定的投保流程，閱讀險種的具體說明內容，并確認“同意接受條款”才能激活該保險卡，形成電子保單。故投保人在網上激活保險卡時已閱讀了保險公司提供的格式條款，保險人已履行了告知義務。某保險公司提供的《殘疾比例表》涵蓋的內容只有七級，規定的傷殘情形過窄，且該標準不符合現行司法實踐中采用的鑒定標準，減少了受益人獲得賠償的范圍，顯屬排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利，根據《中華人民共和國保險法》第十九條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的”的規定，該條款無效。本案系交通事故導致的人身傷害，德陽正源司法鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準作出傷殘等級鑒定，某保險公司應按保險合同約定支付意外傷害殘疾賠償金。
針對爭議焦點二：
本院認為，根據《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”的規定，在人身保險中，當被保險人因第三者的行為而發生保險事故時，被保險人的醫療費損失既可以依法獲得侵權人的賠償，同時也可以要求保險人按保險合同支付醫療保險金。故夏XX有權依照保險法的規定向保險人主張權利，某保險公司應按保險合同約定賠付意外傷害醫療保險金。
綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確，審理程序合法，上訴人某保險公司所提上訴理由于法相悖，依法應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300.00元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　江　黔
審　判　員　　費元漢
代理審判員　　毛文婷
二〇一五年五月二十一日
書　記　員　　王菲菲