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（2015）云中法民二終字第300號 人身保險合同糾紛 二審 民事 云浮市中級人民法院 2015-10-19

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：云浮市市區。
法定代表人：賴XX，該公司總經理。
委托代理人：梁XX、余XX，廣東翔浩律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：新興縣錦輝金屬制品有限公司。地址：云浮市新興縣。
法定代表人：謝XX，該公司總經理。
委托代理人：廖XX，該公司員工。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人新興縣錦輝金屬制品有限公司（以下簡稱錦輝公司）保險合同糾紛一案，不服云浮市云城區人民法院作出的（2015）云城法民二初字第74號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年7月28日受理后，依法組成合議庭進行審理，現已審理終結。
原審法院查明：錦輝公司是生產鋁制品的企業，吳應攀是錦輝公司的員工。2014年4月10日，吳應攀在鋁爐車間投放鋁原料時，因鋁水飛濺出爐外落在吳應攀身上，導致全身多處被鋁水燒傷。吳應攀受傷后被送到新興縣人民醫院治療，因傷情嚴重馬上轉到肇慶市第一人民醫院治療，住院63天，共用去醫療費56363.89元。
錦輝公司在某保險公司處為吳應攀投保了《平安福意外傷害保險》，該險種方案約定被保險人意外傷殘、身故的賠償限額為20萬元，醫療費賠償限額為3萬元，住院津貼保險金為40元／天，保險單特別約定醫療費扣除100元絕對免賠額后按100%賠付。某保險公司提交的《意外傷害團體醫療（A款）保險條款》第五條第三項約定，被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間遭受傷害導致醫療費用支出的，保險人不承擔給付保險金的責任。某保險公司提供《保險事故詢問筆錄》一份，擬證明吳應攀無證駕駛叉車期間發生意外事故，該筆錄載明錦輝公司員工吳應攀、焦國洲在回答某保險公司工作人員詢問“被保險人……平常從事什么工作出險時在做什么工作”時，作如下回答“平時從事工作：駕駛叉車運載鋁原料，出險正往熔爐中倒鋁原料時，原料中有水分，膨漲后鋁水飛濺出爐外”。錦輝公司對該份證據不予認可，認為事故與吳應攀駕駛叉車無關，稱出險過程是因為原料中有水分，鍋爐中的鋁水濺到焦國洲及吳應攀身上，當時叉車停在鍋爐旁邊。錦輝公司向某保險公司索賠未果，向原審法院起訴，請求：某保險公司在保險限額內賠償32520元，并承擔本案訴訟費。
原審法院認定，錦輝公司與某保險公司之間簽訂的保險合同符合合同生效的條件，是有效的合同，雙方當事人均應按照合同的約定全面恰當地履行合同義務。錦輝公司在某保險公司處為吳應攀投保的團體意外傷害保險，該險種中吳應攀醫療費賠償限額為3萬元，住院津貼為40元／天，絕對免賠額為100元，雙方對此沒有異議，應予確認。
雙方的爭議焦點集中于吳應攀遭受的意外傷害是否屬于保險條款約定的免責情形。《意外傷害團體醫療（A款）保險條款》第五條第三項約定，被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間遭受傷害導致醫療費用支出的，保險人不承擔給付保險金的責任。某保險公司提供的證據《保險事故詢問筆錄》，擬證明吳應攀無證駕駛叉車期間發生意外事故，但該份筆錄僅敘述吳應攀平時從事工作為駕駛叉車運載原料，出險時正往熔爐中倒鋁原料，并不能證明吳應攀是在無證駕駛叉車期間遭受傷害，故不屬于責任免除情形，某保險公司應按照合同約定給付保險金。吳應攀的住院醫療費56363.89元，超出保險限額3萬元，應按3萬元賠付；住院63天，住院津貼40元／天，計得2520元，兩項合計32520元，減除絕對免賠額100元，某保險公司應賠償金額為32420元。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，原審法院判決：某保險公司于判決發生法律效力之日起十日內支付賠償款32420元給新興縣錦輝金屬制品有限公司。本案受理費614元，適用簡易程序審理減半收取307元，由某保險公司負擔297元，新興縣錦輝金屬制品有限公司負擔10元。
宣判后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴，請求：一、撤銷原判決；二、駁回被上訴人的訴訟請求；三、本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。
上訴理由：一審法院對事實認定錯誤。一審法院對證據《保險事故詢問筆錄》中第二個回答“平常從事什么工作出險時在做什么工作平時從事工作：駕駛叉車運載鋁原料，出險正往熔爐中倒鋁原料時，原料中有水分，膨漲后鋁水飛濺出爐外……”進行強行分開理解是錯誤的。這是一句表達完整的出險過程，按照常理，熔爐溫度極高，人體靠近即可造成灼傷，被上訴人的員工吳應攀要往熔爐中傾倒鋁原料，必須通過駕駛、操作叉車完成，而不可能是將叉車停在熔爐旁，再由被上訴人員工吳應攀手工傾倒，故被上訴人的員工吳應攀必定是在駕駛叉車運載鋁原料，往熔爐傾倒原料期間遭受傷害。而被上訴人的員工吳應攀是無證駕駛叉車，屬于保險合同中約定的責任免除情形。一審法院基于該錯誤認定作出判決。為維護上訴人的合法權益，請求二審法院撤銷原判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。
上訴人某保險公司在二審期間沒有提供新的證據。
被上訴人錦輝公司答辯稱：上訴人的上訴理由不合理。事故發生時吳應攀是坐在叉車中等候，當時停止了送料的過程，送料時是不可以加熱的，與駕駛叉車情況完全不同。一審上訴人提交的事故筆錄，其中也有陳述到事故發生的詳細經過，駕駛叉車運送材料，出險時正往爐中倒原料。倒完原料后鍋爐需要關閉進行加熱，由于原料含有水分，加熱溶化時鋁水爆濺出來造成坐在叉車上休息的吳應攀等人受傷。事故原因是由于鋁碎片中含有水分加熱中發生的事故，導致我方員工受傷，并非是駕駛叉車期間發生的事故。事故筆錄中也沒有其他有效證據證明我方是駕駛叉車直接發生的事故。其他傷者已經得到相應賠償，只有吳應攀沒有得到賠償。請求維持原審判決。
被上訴人錦輝公司在二審期間沒有提供新的證據。
原審法院查明的事實與本院查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，上訴人某保險公司與被上訴人錦輝公司簽訂的意外傷害醫療保險合同是雙方當事人的真實意思表示，內容沒有違反法律法規的強制性規定，合同有效。本案的爭議焦點問題是：本案保險事故是否屬于保險合同約定的免責情形。
對于本案保險事故的發生，叉車駕駛員吳應攀在某保險公司的保險事故詢問筆錄中陳述：“平時從事工作：駕駛叉車運載鋁原料，出險正往熔爐中倒鋁原料時，原料中有水分，膨漲后鋁水飛濺出爐外。”上訴人由此認為本案事故是因駕駛員無證駕駛叉車而造成，屬于保險合同中的免責情形。本院認為，以上陳述不能推斷出駕駛員是在駕駛叉車過程中發生事故的，即不能證實駕駛員是在無證駕駛期間發生事故的。上訴人認為駕駛員必須通過駕駛叉車才能將鋁原料傾倒進熔爐，并無提供證據證實其主張，本院不予采信。且即使將鋁原料傾倒進熔爐必須通過操作叉車完成，也不能證實保險事故是因駕駛員無證駕駛引起的，上訴人以保險事故屬于免責情形而拒賠的理由不成立，本院不予支持。原審法院根據合同約定和傷者的醫療費用情況，判令上訴人向被上訴人賠償32420元，合理合法。綜上，原審判決認定事實清楚，證據充分，適用法律正確，實體處理恰當，本院予以維持。上訴人的上訴請求理由不成立，本院予以駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費614元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　鄧建勇
審　判　員　　羅曉紅
代理審判員　　陳潔濤
二〇一五年十月十九日
書　記　員　　馮梓葉