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（2015）川涼中民終字第818號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 涼山彝族自治州中級人民法院 2015-11-11

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省西昌市（三樓）。
負(fù)責(zé)人：羅XX，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人：翟X，男，生于1983年1月，漢族，四川省西昌市人，系某保險公司理賠部員工，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
委托代理人：王X，四川鼎仁律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）：偏X，男，生于1974年10月，藏族，四川省木里縣人，村民。
委托代理人：楊X，四川謙亨律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人與被上訴人偏X意外傷害保險合同糾紛一案，上訴人某保險公司不服四川省西昌市人民法院（2015）西昌民初字第2204號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成由審判員鄭堅擔(dān)任審判長、審判員馬俊、代理審判員邱學(xué)南參加的合議庭，書記員吳軒飏擔(dān)任記錄。本院于2015年11月6日審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人翟X，被上訴人偏X的委托代理人楊X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，2014年3月26日，金通雙峰公司在某保險公司處為西昌木里縣俄亞35千伏輸變電工程項目購買了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險和附加短期意外傷害醫(yī)療保險，保險期限為2014年3月27日00：00：00起至2014年10月31日00：00：00止，被保險人人數(shù)為50人，保額為每人基本保障200，000.00元、意外醫(yī)療20，000.00元。2014年9月16日下午6時30分許，金通雙峰公司輸變電工程項目部索道施工隊，由駕駛員李德文駕駛川TXXX88號皮卡車搭載從業(yè)人員偏X、李崇芬、瓜祖里、孫根若四人，在下班途中經(jīng)過俄亞鄉(xiāng)卡瓦村納窩組第三個彎道處（施工作業(yè)區(qū)域內(nèi)便道）時，車輛翻于公路坎下68米處，造成李德文、偏X二人受傷，李崇芬、瓜祖里、孫根若三人死亡的重大交通事故。木里縣公安局交警大隊作出了木公交認(rèn)字（2014）第34號道路交通事故認(rèn)定書，對交通事故發(fā)生經(jīng)過、事故形成原因進行了說明，認(rèn)定由駕駛員李德文負(fù)此次道路交通事故的全部責(zé)任，李崇芬、孫根若、瓜祖里、偏X無責(zé)。木里縣安全生產(chǎn)管理局對該次交通事故作出了事故調(diào)查報告，對事故經(jīng)過、事故原因進行了分析說明，并對車上人員的身份進行了確認(rèn)，明確發(fā)生事故的川TXXX88號車輛駕駛員李德文及乘坐人員偏X、李崇芬、瓜祖里、孫根若均為西昌木里縣俄亞35千伏輸變電工程項目索道施工隊從業(yè)人員。偏X在事故發(fā)生后被送往木里縣人民醫(yī)院進行治療，并于2014年9月18日轉(zhuǎn)入涼山州第二人民醫(yī)院住院治療，診斷為：1、右髖關(guān)節(jié)后脫位；2、右股骨頭骨折；3、右髖臼骨折；4、全身多處皮膚軟組織擦挫傷。偏X于2014年10月10日出院，共花費醫(yī)療費55，678.23元。2015年6月3日，偏X自行委托涼山定音司法鑒定中心對其在此次交通事故所受的傷害進行傷殘鑒定，經(jīng)鑒定，偏X因車禍傷致右股骨頭骨折、右髖臼骨折粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后，右髖關(guān)節(jié)活動受限鑒定為十級傷殘。
原審法院經(jīng)審理認(rèn)為，金通雙峰公司在某保險公司處為西昌木里縣俄亞35千伏輸變電工程項目購買了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險和附加短期意外傷害醫(yī)療保險，該行為是雙方真實意思表示，雙方建立了保險合同法律關(guān)系。本案爭議的焦點在于：1、在交通事故中受傷的偏X是否系金通雙峰公司西昌木里縣俄亞35千伏輸變電工程項目從業(yè)人員；2、此次交通事故是否系保險合同中“基本保障”的理賠范圍；3、駕駛員李德文駕駛無有效行駛證的車輛是否系某保險公司的免責(zé)理由；4、偏X提出保險理賠是否超過了保險合同約定的“自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)”期限，某保險公司是否能以此作為免責(zé)理由；5、某保險公司賠付的醫(yī)療費是否是偏X住院醫(yī)療費扣除新農(nóng)合能夠報銷的剩余部分。焦點1，偏X提交的證據(jù)木里縣安監(jiān)局“9.16”事故調(diào)查報告及木里縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局證明已證實傷者偏X系金通雙峰公司西昌木里縣俄亞35千伏輸變電工程項目從業(yè)人員，某保險公司無任何證據(jù)證明自己的主張，本院對傷者偏X系西昌木里縣俄亞35千伏輸變電工程項目從業(yè)人員的身份予以確認(rèn)。焦點2，2013版建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款第十條約定“本保險合同的保險責(zé)任分為基本保障和綜合保障兩類”，其中對于基本保障的規(guī)定：“（一）在本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場工作過程中遭受意外傷害，保險人按照本保險合同的約定承擔(dān)如下保險給付責(zé)任……”、“（三）在保險期間內(nèi)，本保險合同列明的主被保險人在上下班途中遭受機動車交通事故意外傷害的，保險人也根據(jù)本款第（一）項的規(guī)定承擔(dān)給付保險金責(zé)任。”該條款明確了投保人投保的基本保障保險責(zé)任，保險人對于被保險人上下班途中遭受機動車交通事故意外傷害應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。本案中，木里縣安監(jiān)局“9.16”事故調(diào)查報告已對事故發(fā)生經(jīng)過作出了說明，該次交通事故發(fā)生于下班途中，故此次交通事故是保險合同“基本保障”的理賠范圍。焦點3，2013版建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款第十一條規(guī)定“被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間”，保險人對被保險人身故、殘疾不負(fù)任何給付保險金責(zé)任，但該免責(zé)條款針對的是駕駛?cè)硕浅俗恕１景钢校{駛員李德文駕駛的川TXXX88號皮卡車未按規(guī)定進行年檢，李德文屬于駕駛無有效行駛證的機動車，而本案中的被保險人系偏X，偏X是乘坐人而非駕駛?cè)耍试撁庳?zé)條款不適用于偏X，某保險公司不能以該免責(zé)條款作為免責(zé)理由。焦點4，一審法院認(rèn)為保險事故是持續(xù)、動態(tài)的過程，保險事故一般包括意外事故的發(fā)生、住院治療、損害結(jié)果確定等環(huán)節(jié)，造成殘疾的還包括評殘環(huán)節(jié)，本案中，偏X因交通事故受到傷害，并因該事故造成了身體上的殘疾，只有對傷情進行了傷殘等級評定之后才能最終確定某保險公司應(yīng)當(dāng)給付的傷殘保險金的具體金額，其訴訟時效應(yīng)當(dāng)自偏X評殘之日起計算，而保險條款關(guān)于“自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)”的約定明顯不合理，與《中華人民共和國保險法》第二十六條關(guān)于被保險人或受益人向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效的規(guī)定不符，該保險條款屬于格式條款，某保險公司無證據(jù)證明在訂立合同時在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起偏X注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向偏X作出明確說明，故該格式條款不發(fā)生效力，某保險公司不能以該格式條款作為免責(zé)理由；焦點5，某保險公司未能提供任何證據(jù)證明保險合同約定的意外醫(yī)療保險金是指醫(yī)療費用扣除新農(nóng)合可以報銷的部分，同時也沒有證據(jù)證明偏X參與了新農(nóng)合并通過新農(nóng)合報銷了住院期間的部分醫(yī)療費，故某保險公司的該主張不能成立。綜上，偏X作為金通雙峰公司西昌木里縣俄亞35千伏輸變電工程項目從業(yè)人員，在下班途中乘坐李德文駕駛的川TXXX88號車輛發(fā)生交通事故受傷，住院花費醫(yī)療費55678.23元，其傷情經(jīng)涼山州定音司法鑒定中心鑒定為十級傷殘，金通雙峰公司在某保險公司購買的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險確定為殘疾保險金20，000.00元（意外傷害保險金200000.00元×10%）及附加短期意外傷害醫(yī)療保險確定為醫(yī)療保險金20，000.00元，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定向偏X履行給付上述保險金的義務(wù)，故偏X關(guān)于要求某保險公司支付殘疾保險金20，000.00元及醫(yī)療保險金20，000.00元的訴訟請求，一審法院予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第二十六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效之日起10日內(nèi)向偏X支付殘疾保險金20，000.00元及醫(yī)療保險金20，000.00元。
某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴，請求：撤銷原審判決，改判上訴人不承擔(dān)保險賠付責(zé)任，并由被上訴人承擔(dān)一審、二審訴訟費用。理由：1、投保人四川金通雙峰電力電子工程有限公司與被保險人是否存在勞動關(guān)系，證據(jù)不足。根據(jù)人身意外傷害保險（2013版）條款第二條的約定，能夠獲得保險賠付的人員只能是與投保人四川金通雙峰電力電子工程有限公司存在勞動關(guān)系或雇傭關(guān)系的人員，被上訴人并未提供證據(jù)證明與投保人之間存在勞動關(guān)系，一審僅以木里縣安監(jiān)局“9.16事故調(diào)查報告”作為存在勞動關(guān)系的證據(jù)，顯然不具有客觀真實性。2、被保險人發(fā)生事故的時間非在上班時間，也非在施工現(xiàn)場或者工作過程中，故該意外事故不屬于上訴人的保險責(zé)任范圍。3、根據(jù)保險合同第十一條約定，有以下情形之一的，保險人對被保險人身故、殘疾不負(fù)任何給付保險金責(zé)任，其中包括第二款第四項：“被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間”，同時保險合同第十八條釋義無有效行駛證包括：“未在規(guī)定檢驗期限內(nèi)進行機動車安全技術(shù)檢驗或者檢驗未通過的機動交通工具”。由于事故車輛TK6888未按規(guī)定進行年檢，車輛存在安全隱患，根據(jù)上述保險合同的約定，該情形系上訴人的免責(zé)情形，因此，上訴人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)支付保險金的責(zé)任。4、一審以被上訴人經(jīng)涼山定音司法鑒定中心鑒定為十級傷殘為據(jù)，判令上訴人支付殘疾保險金2萬元，違背了保險合同的約定。根據(jù)保險合同第十條的約定，應(yīng)自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)，以約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（中保協(xié)發(fā)（2013）88號）為依據(jù)來確定被上訴人的傷殘等級，據(jù)此約定，被上訴人不符合10級傷殘標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)獲得殘疾保險金2萬元的賠付。依據(jù)保險合同的約定，醫(yī)療保險金應(yīng)當(dāng)扣除100元后在扣除20%的免賠率。綜上，請求二審法院依法改判支持上訴人的上訴請求。
被上訴人偏X未提交書面答辯狀，庭審中口頭答辯稱：1、木里安監(jiān)局有職權(quán)對安全事故進行調(diào)查，確定傷亡人員身份是其職責(zé)范圍，因此在調(diào)查結(jié)論中確認(rèn)傷亡人員與金通雙峰公司之間存在勞動關(guān)系也是安監(jiān)局依職權(quán)得出的結(jié)論，人民法院應(yīng)當(dāng)采信，在調(diào)查過程中安監(jiān)局沒有義務(wù)通知上訴人參與，上訴人的這一理由不能成立。2、保險責(zé)任范圍問題，事故發(fā)生時被保險人在下班途中的認(rèn)定是經(jīng)安監(jiān)局調(diào)查后得出的結(jié)論，該結(jié)論是符合客觀事實的，依據(jù)保險條款的約定，下班途中受到意外傷害，保險公司仍應(yīng)理賠，上訴人提出事故的發(fā)生不在工作時間或上、下班途中，不屬保險責(zé)任范圍是不能成立的。3、關(guān)于免除保險責(zé)任問題，上訴人引用的免責(zé)條款針對的是被保險人酒后駕駛以及駕駛未年檢的機動車，而本案被上訴人并不是駕駛員而是乘車人員，因此上訴人的免責(zé)理由不成立。4、針對傷殘保險金的賠付，上訴人的理由沒有法律依據(jù)。醫(yī)療保險金的免賠率上訴人沒有盡到明確告知義務(wù)，故免賠率的約定對被上訴人沒有生效。綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審審理過程中雙方均未提交新的證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明的事實與一審判決查明的事實一致，對一審判決查明的事實本院予以確認(rèn)。
另查明，在人身保險保險單中載明：意外醫(yī)療保障，每人每次事故扣除100.00免賠額后按80%比例給付。
本院認(rèn)為，投保人四川金通雙峰電力電子工程有限公司與保險人某保險公司于2014年3月26日建立保險合同關(guān)系，投保人為西昌木里縣俄亞35千伏輸變電工程項目購買了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險和附加短期意外傷害醫(yī)療保險，被保險人人數(shù)為不記名50人，該保險行為系雙方真實意思表示，不違反國家法律法規(guī)的強制性規(guī)定，投保人四川金通雙峰電力電子工程有限公司已足額向某保險公司交付了保險費用，故雙方的保險合同關(guān)系依法成立，本院予以確認(rèn)。二審?fù)忂^程中，上訴人放棄其提出的此次事故駕駛員李德文駕駛的車輛未按規(guī)定進行年檢，屬免除保險責(zé)任情形的上訴理由，服從一審判決的認(rèn)定。對殘疾保險金2萬元的賠付也服從一審判決的認(rèn)定，在此，本院予以確認(rèn)。
本案的焦點問題為：1、被上訴人偏X與投保人四川金通雙峰電力電子工程有限公司是否存在勞動關(guān)系。2、此次事故是否屬于保險合同中的保險理賠范圍。3、醫(yī)療保險金是否應(yīng)扣除100元后按80%的比例進行賠付。
針對焦點1、根據(jù)查明的事實，木里縣安監(jiān)局出具的《“9.16”事故調(diào)查報告》及木里縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《證明》證實傷者偏X系四川金通雙峰電力電子工程有限公司木里縣俄亞鄉(xiāng)35KV輸變電工程項目從業(yè)人員，保險單中被保險人是以人數(shù)進行投保，而并沒有記載具體的被保險人姓名，上訴人雖提出不能以木里縣安監(jiān)局的《“9.16”事故調(diào)查報告》和木里縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《證明》就確認(rèn)偏X與投保人四川金通雙峰電力電子工程有限公司存在勞動關(guān)系，但其未提供充分證據(jù)證明上述《調(diào)查報告》及《證明》所確認(rèn)的事實與客觀事實不符，且提出理賠的被保險人人數(shù)也未超過保險單中載明的50人的限額，故上訴人的該項上訴理由不能成立，本院不予支持。一審對此認(rèn)定正確，應(yīng)予維持。針對焦點2、上訴人認(rèn)為，被保險人發(fā)生事故的時間不在上班時間，也不在施工現(xiàn)場或者工作過程中，故該意外事故不屬于上訴人的保險責(zé)任范圍。木里縣安監(jiān)局出具的《“9.16”事故調(diào)查報告》證實：“事故發(fā)生于下班途中”，根據(jù)中國太平洋財產(chǎn)保險股分有限公司《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）條款》第十條“基本保障”第（三）項“在保險期間內(nèi)，本保險合同列明的主被保險人在上下班途中遭受機動車交通事故意外傷害的，保險人也根據(jù)本款第（一）項的約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任”的約定，本款第（一）項的內(nèi)容為“在本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人在施工現(xiàn)場工作過程中遭受意外傷害，保險人按照本保險合同的約定承擔(dān)如下保險金給付責(zé)任”，可見，被上訴人偏X在下班途中遭受機動車交通事故意外傷害屬“基本保障”理賠范圍，上訴人的該項理由，因未提供證據(jù)證明，本院不予支持。一審對此認(rèn)定正確，應(yīng)予維持。針對焦點3、保險單載明“意外醫(yī)療保障：每人每次事故扣除100.00免賠額后按80%比例給付”，在中國太平洋財產(chǎn)保險股分有限公司《附加短期意外傷害醫(yī)療保險（2013版）條款》第五條“保險責(zé)任”第一項用黑體字載明“保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例，或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險金”，根據(jù)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》司法解釋（二）第十一條第一款“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)”及《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，由于上訴人對上述保險單中的免賠率已按法律規(guī)定履行了提示義務(wù)，故該免賠條款的約定對被保險人已產(chǎn)生效力，上訴人的該項主張符合法律規(guī)定，本院予以支持。被上訴人提出上訴人沒有履行提示告知義務(wù)的答辯理由與查明事實不符，本院不予采納。一審判決對此認(rèn)定與查明事實不符，應(yīng)予糾正。按照保險合同的約定，上訴人應(yīng)向被上訴人賠付的醫(yī)療保險金為：（20，000.00元－100.00元）×80%＝15，920.00元，本院予以確認(rèn)。
綜上，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，最高人民法院《關(guān)于適用＜中華人民共和國保險法＞司法解釋（二）》第十一條第一款，最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第九十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：
變更四川省西昌市人民法院（2015）西昌民初字第2204號民事判決主文的某保險公司于本判決生效之日起10日內(nèi)向偏X支付殘疾保險金20，000.00元及醫(yī)療保險金20，000.00元。為由上訴人某保險公司在收到本判決之日后十日內(nèi)向被上訴人偏X支付殘疾保險金20，000.00元及醫(yī)療保險金15，920.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費800.00元，由某保險公司負(fù)擔(dān)；二審案件受理費800.00元，由某保險公司負(fù)擔(dān)700.00元，由偏X負(fù)擔(dān)100.00元。
本判決為終審判決。
審　判　長　　鄭　堅
審　判　員　　馬　俊
代理審判員　　邱學(xué)南
二〇一五年十一月十一日
書　記　員　　吳軒飏