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（2015）鄂襄陽中民三終字第00398號 合同糾紛 二審 民事 襄陽市中級人民法院 2015-12-22

上訴人（原審被告）。
代表人劉保華，該公司總經理。
委托代理人張洪波，該公司員工。
被上訴人（原審原告）棗陽市第一人民XX（以下簡稱棗陽一醫院）。
法定代表人張瑋，該醫院院長。
委托代理人周建忠、鄭福萍，該醫院工作人員。
上訴人某保險公司因與被上訴人棗陽一醫院保險合同糾紛一案，不服湖北省棗陽市人民法院（2015）鄂棗陽北民初字第00145號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年6月25日受理后，依法組成由審判員楊文擔任審判長，審判員李化、陳瑞芳參加的合議庭，于2015年10月12日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人張洪波，被上訴人棗陽一醫院的委托代理人周建忠、鄭福萍到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原審原告棗陽一醫院訴稱：2010年3月16日，原告向被告投保醫療責任保險，并交納了醫療責任保險費。每人賠償限額15萬元。每案法律費用限額0.8萬元，每案免賠比例：5%或1000元。2010年8月6日，原告發生張元明醫療責任事件。2013年11月15日，經襄陽市中級人民法院審結，判決原告賠償患方279194元，并承擔一審、二審案件受理費3336元，合計282530元。2011年8月5日，原告向被告提出索賠，至今無果。故提出訴訟，請求法院依法判令被告支付醫療責任賠償金153336元，案件受理費及其他費用由被告承擔。
原審被告某保險公司辯稱：1、事故發生在2010的8月6號，到今天已經歷時5年了，這期間原告未向我公司報案，也沒書面通知，違背了被保險人義務，導致我們無法核實事故的真實性，而且本公司沒有參與事故的處理，并且也超出了賠償時效，按照保險合同的約定我公司不應承擔賠償責任。2、原告方未提供當班醫生的執業證資格證，無法確認是否是醫護人員的職務行為，按條款約定不能賠付。3、本案中原告方在事故中按照襄陽市醫學會（2011）36號的醫療事故的鑒定書，本事故不屬于醫療事故，以及同濟醫療司法鑒定意見書也沒有確認是一起醫療事故。按照合同約定未構成醫療事故的，我公司不承擔賠償責任。4、原告的訴請明顯不合理，經鑒定原告方在事故中只有30%的參與度，那么我們只能按照限額的30%計算損失，并且扣除5%的免賠率。
原審法院經審理查明：2010年3月16日，棗陽一醫院與某保險公司簽訂了一份醫療責任保險合同，某保險公司給棗陽一醫院出具了一份編號為：ARXXX002ZAXXX10B000001的醫療責任保險保單。合同約定：醫療責任每人基準賠償限額為150000元，其中，精神損害每次賠償限額為醫療責任每次賠償限額的30%，年度累計賠償限額2800000元，醫療責任每次事故免賠額為每人賠償金額的5%或1000元，兩者以高者為準；法律費用每次限額8000元，累計賠償限額120000元；保費為200000元。保險期限：自2010年3月16日零時起至2011年3月15日24時止。合同簽訂后，原告棗陽一醫院向被告某保險公司交付保險費200000元。
2010年8月6日9時，張元明（男，1950年12月14日出生）因“上腹部陣發性疼痛2月余加重二日”入住棗陽一醫院，當日上午11時查床邊心電圖顯示：竇性心律，心肌缺血，左室肥大。當日下午12時10分發現其突然出現胸悶、心慌、上腹部不適伴全身大汗等癥狀，醫院立即給予吸氧、心電監護、胸外心臟按壓、氣管插管、人工氣囊輔助呼吸及腎上腺素，多巴胺、洛貝林、尼可剎米等藥物搶救，但經搶救約1小時無效，于2010年8月6日13時被宣布臨床死亡。
為查明張元明死因，棗陽市衛生局委托湖北同濟法醫學司法鑒定中心進行司法鑒定，湖北同濟法醫學司法鑒定中心于2010年8月25日作出同濟司法鑒定中心（2010）法醫病理F-225號法醫病理學檢驗意見書，鑒定意見為：張元明系冠心病發作致急性呼吸、循環功能衰竭而死亡。為此，張元明的近親屬已先行交納尸檢鑒定費5000元。張元明的妻子李傳華、女兒張家平、張宗玉對該鑒定意見不服，與棗陽一醫院發生爭議，并于2011年向原審法院起訴，要求棗陽一醫院賠償其各項損失共計735498.93元。2011年6月8日，棗陽一醫院院向原審法院提出醫療事故技術鑒定申請。2011年12月7日，襄陽市醫學會作出襄陽醫鑒（2011）36號醫療事故技術鑒定書，鑒定結論為：根據《醫療事故處理條例》第二條的規定，本醫療事故爭議不屬于醫療事故。后李傳華、張家平、張宗玉向原審法院書面申請進行醫療過錯的司法鑒定。2012年11月13日，湖北同濟法院學司法鑒定中心做出了同濟司法鑒定中心（2012）法醫病理FI-58號法醫學文證審查意見書，其鑒定意見為：棗陽一醫院在對患者張元明的診療過程中，由于重視不夠，存在病情觀察不仔細，搶救措施不完善的過失行為，認為與患者張元明最終死亡結果間也存在一定的因果關系，建議該院參與度為20%-40%。2013年9月11日，原審法院依法作出一審判決：一、棗陽一醫院向李傳華、張家平、張宗玉賠償因患者張元明死亡所造成的醫療費1500元、住院伙食補助費20元、交通費1340元、住宿費2000元、誤工費1500元、喪葬費16025元、尸檢鑒定費及法醫差旅費5000元、鑒定費9600元、死亡賠償金686000元、共計722985元的40%即289194元，扣減原告自愿放棄的30000元，下余的259194元于本判決生效后七日內付清；二、棗陽一醫院向李傳華、張家平、張宗玉賠償精神損害撫慰金20000元，于本判決生效后七日內付清。三、駁回李傳華、張家平、張宗玉的其他訴訟請求。棗陽一醫院承擔案件受理費1896元。棗陽一醫院對判決不服提起上訴，2013年11月15日，襄陽市中級人民法院作出二審判決：駁回上訴，維持原判。二審案件受理費1440元，由棗陽一醫院負擔。2013年12月19日，棗陽一醫院向李傳華、張家平、張宗玉履行了賠償款281090元。后棗陽一醫院向某保險公司提出索賠，并向某保險公司遞交醫療責任險索賠申請書及相關資料，但某保險公司未予理賠。棗陽一醫院遂于2015年3月12日向原審法院起訴，請求解決。
原審法院認為：原、被告之間簽訂的醫療責任保險合同依法成立，為有效合同。原告按合同約定向被告足額交納了保險費，被告就應按約定的時間開始承擔保險責任。原告涉訴的醫療責任糾紛，發生在保險期間，棗陽一醫院在對患者張元明的診療過程中，由于重視不夠，存在病情觀察不仔細，搶救措施不完善的過失行為，且該行為與患者張元明最終死亡結果間也存在一定的因果關系，棗陽一醫院應當承擔賠償責任。該案件經法院一審、二審依法審理，并作出判決。棗陽一醫院按照生效的法院判決書履行義務后向保險人索賠，根據醫療責任保險條款相關規定，某保險公司應當按照保險合同約定承擔賠償責任。故原告訴求有理，依法應予支持。但根據醫療責任保險單的約定，醫療責任每次事故免賠額為每人賠償金的5%或1000元，兩者以高者為準，本次事故的免賠額應按5%扣減，法律費用應按3336元計算，被告某保險公司應賠償原告棗陽一醫院145836元（150000元-（150000元×5%）＋3336元］。關于某保險公司稱原告起訴超過訴訟時效的問題，原審法院認為，該事故發生后，經中院二審審理后，于2013年11月15日作出判決，棗陽一醫院按照生效的法律文書向死者張元明的親屬履行了賠償義務后，于2014年10月8日向某保險公司提出書面索賠申請，原告訴求并未超過訴訟時效。其稱本事故不屬醫療事故，不應承擔賠償責任，無法律依據。其稱應按限額的30%計算損失，而不應按照限額計算，亦與合同約定不符。故對被告上述辯稱理由，原審法院不予支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條之規定，判決如下：一、永安財產保險股份有限公司襄陽中心支公司于本判決生效之日起七日內賠付棗陽市第一人民XX人民幣145836元。二、駁回棗陽市第一人民XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3366元，由永安財產保險股份有限公司襄陽中心支公司負擔，于本判決生效之日起三日內交納。
上訴人某保險公司上訴稱：本案不屬于醫療事故，屬于醫療過錯，依照合同約定，不屬于醫療事故的不予以賠償。請求二審法院撤銷原審判決，并依法改判我公司不承擔賠償責任。本案訴訟費用由被上訴人承擔。
被上訴人棗陽一醫院辯稱：上訴人的上訴理由無事實和法律依據，原審認定事實清楚，適用法律適當，請求駁回上訴。
經二審審理查明的事實與原審判決認定的事實一致。
本院認為：某保險公司與棗陽一醫院之間簽訂的醫療責任保險合同依法成立，為有效合同。根據雙方的合同約定的保險責任為“被保險人的投保醫務人員在診療護理活動中，因執業過失造成患者人身損害……保險人根據本保險合同的約定負責賠償”。本案中，同濟司法鑒定中心（2012）法醫病理FI-58號法醫學文證審查意見書的其鑒定意見為：棗陽一醫院在對患者張元明的診療過程中，由于重視不夠，存在病情觀察不仔細，搶救措施不完善的過失行為。根據雙方的合同約定，某保險公司應承擔賠償責任。上訴人某保險公司稱合同約定了“醫療事故的確認以醫學會鑒定為準，未經該機構鑒定或該機構鑒定為不構成醫療事故的醫療糾紛，保險人不承擔賠償責任，而本案系醫療過錯，故上訴人不應承擔保證責任”。本院認為，上訴人在保單上的特別約定，與主合同保險責任范圍為“執業過失”相比，是屬于對合同中保險范圍的縮小，減輕了保險公司的責任，應向投保人釋明。但保單上并無投保人簽章，投保人亦否認保險公司對該條款進行了提示，故該條款無效。綜上所述，原判認定事實清楚，實體處理恰當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3217元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　楊　文
審判員　陳瑞芳
審判員　李　化
二〇一五年十二月二十二日
書記員　張詩怡