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（2015）黃民初字第436號 合同糾紛 一審 民事 黃平縣人民法院 2015-06-30

原告：龍XX，男，苗族，住貴州省黃平縣。
委托代理人：王XX，貴州兄弟律師事務所律師。
委托代理人：歐陽XX，貴州兄弟律師事務所實習律師。
被告：某保險公司。住所地：黃平縣新州鎮飛云社區。
負責人：石X，該公司經理。
委托代理人：吳X，貴州洲聯合律師事務所律師。
第三人：廣安銀河建筑有限責任公司。住所地：四川省岳池縣。
法定代表人：羅XX，該公司董事長。
委托代理人：郭XX，男，漢族，住黃平縣。
原告龍XX訴被告人身意外保險合同糾紛一案，本院于2015年3月31日受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告龍XX及其委托代理人王XX、被告委托代理人吳X、第三人委托代理人郭XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告龍XX訴稱，原告在第三人承建的黃平縣云尚城市綜合體（且蘭新城）A區從事建筑施工工作。2013年11月5日，第三人向被告投保了該工程的《建筑施工人員團體意外傷害保險》，保險期限自2013年11月6日起至2015年11月5日24時止。保險合同約定，意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額40萬元，意外醫療費用補償，每人保險金額5萬元。2014年4月19日，原告不慎從高架上墜落發生意外工傷事故，共住院治療70天，產生醫療費用13萬余元，經被告指定的貴陽醫學院法醫司法鑒定中心鑒定為7級傷殘。原告是上述保險合同的受益人，發生保險事故后有權獲得保險賠付。但被告卻以鑒定未適用中國保險業協會及中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》而拒絕賠付。故訴至法院，請求判令被告支付原告按《工傷保險條例》計算的殘疾保險金121，006.00元和意外醫療費用補償50，000.00元，案件受理費由被告承擔。
被告某保險公司辯稱，根據第三人向我公司投保時提交的《廣安銀河建筑有限責任公司施工現場人員名單》，原告不是名單中的被保險人，原告要求我公司承擔保險責任，沒有法律依據；假定原告是被保險人，但原告以工傷保險待遇糾紛提起訴訟，要求我公司承擔保險責任，也沒有法律依據，請求法院依法判決駁回原告的訴訟請求。如原告變更法律關系及訴訟請求，要求我公司按建筑施工人員團體意外傷害保險及附加意外醫療保險承擔責任，我公司將按照法律的規定和保險條款約定的比例予以賠償。
第三人廣安銀河建筑有限責任公司述稱，2013年11月5日，我公司向被告投保建筑施工人員團體意外傷害保險時，曾提出初始人員名單保障人員是否太少，被告工作人員告知說，這只是初始人員，需要走保單簽約流程，保障的對象是該項目所有的施工人員，我公司隨后才同意簽約繳保費。2013年12月底，原告到我公司承建的黃平縣云尚城市綜合體項目從事木工作業。2014年4月19日17時15分，原告在6號樓工作時不慎發生高空墜落意外事故，我公司立即送原告到黃平縣人民醫院進行搶救，并根據醫生建議將其轉到黔東南州人民醫院治療。在轉院路上我公司向被告報案，被告于2014年4月21日派工作人員到黔東南州人民醫院調查取證。2014年6月底，原告出院后要求進行傷殘鑒定，經我公司與被告協調，被告工作人員告知要到貴陽醫學院法醫司法鑒定中心進行鑒定，該中心是被告指定認可的鑒定單位，其他鑒定機構不予認可。2014年11月12日，經我公司與原告協商后，原告到貴陽醫學院法醫司法鑒定中心進行鑒定，同年12月20日，該中心作出鑒定意見。之后，我公司配合原告多次與被告協商理賠，但被告以鑒定依據不符合其總公司標準等為由拒賠。我公司認為：1、保險事故發生在保險合同期內，被告理應承擔保險責任；2、被告認為原告的傷殘等級應當適用中國保險業協會及中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》進行評級，而不認可司法鑒定結論，犯了常識性錯誤；3、原告申請貴陽醫學院法醫司法鑒定中心進行鑒定，事先得到被告認可，現被告不認可鑒定結果，有違誠信原則。
經審理查明：2013年11月5日，第三人廣安銀河建筑有限責任公司在被告某保險公司處投保了《建筑施工人員團體意外傷害保險》。雙方在保險單中約定：建筑施工信息，工程名稱：黃平縣云尚城市綜合體（且蘭新城）A區，計費方式：按建筑工程項目總造價，工程造價（元）：99928000。保障內容，1、按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額￥400，000.00元；2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》，保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額￥50，000.00元，每次事故門、急診限額：￥500.00元，每次事故免賠額：￥100.00元，給付比例：80.00%。保險期間，自2013年11月6日零時起至2015年11月5日二十四時止。但同日，在由被告提供，第三人蓋章確認的《建筑施工人員團體意外傷害保險投保單》中，雙方對保險條款又約定適用《建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）》和《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2009版）》。投保時，第三人向被告提交的《廣安銀河建筑有限責任公司施工現場人員名單》中，無原告龍XX名字。2013年12月，原告龍XX到第三人承建的黃平縣云尚城市綜合體（且蘭新城）A區從事木工工作。2014年1月6日，第三人與原告龍XX簽訂《勞動合同》，合同期限為半年，自2014年1月1日起至2014年6月30日止。2014年4月19日17時許，原告龍XX在黃平縣云尚城市綜合體（且蘭新城）A區6號樓工作時不慎從高架上墜落受傷，第三人工作人員立即將原告送到黃平縣人民醫院進行搶救，隨后又將其轉到黔東南州人民醫院治療。其間，第三人將上述情況通知了被告。2014年6月28日，原告從黔東南州人民醫院出院，共住院70天，由第三人支付醫療費124765.70元。2014年11月12日，原告到貴陽醫學院法醫司法鑒定中心申請對其傷殘等級及內固定取出后續醫療費用進行鑒定，2014年12月20日，該中心作出貴醫司法鑒定中心（2014）臨鑒字第5＊＊4號《法醫臨床鑒定意見書》，根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準（GB／T16180-2006）第g）20）條及第i）23）條規定，鑒定意見為：1、龍XX因高墜傷致胸部、腰部及右上肢受傷屬七級傷殘；2、龍XX內固定取出費用約需人民幣11000-12000元。后原告依據第三人向被告投保的《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》向被告提交保險金給付申請、鑒定意見書、貴州省非營利性醫療機構收費專用票據等理賠材料，要求被告給付殘疾保險金和意外醫療費用補償保險金。被告工作人員2014年7月5日制作的《非車險出險報案登記表／理賠調查報告單》中調查意見欄注明：經調查，情況屬實，屬于保險責任。但之后被告以鑒定依據不符合相關規定為由拒絕向原告給付保險金。原告便向本院起訴，要求被告給付殘疾保險金121，006.00元和意外醫療費用補償保險金50，000.00元。
上述事實，有原告陳述、被告及第三人辯解、《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》、《建筑施工人員團體意外傷害保險投保單》、《投保聲明書》、《勞動合同》、《法醫臨床鑒定意見書》、貴州省非營利性醫療機構收費專用票據、《非車險出險報案登記表／理賠調查報告單》等證據予以證實。
本院認為，第三人廣安銀河建筑有限責任公司向被告某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險和附加建筑施工人員意外傷害醫療保險，某保險公司同意承保，保險合同合法有效，本院依法予以確認。關于龍XX的原告主體資格問題，中國人民財產保險股份有限公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）和（2012版）1.2條均規定，年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的、在建筑工程施工現場從事管理和作業、并與施工企業建立勞動關系的人員可作為本保險合同的被保險人。龍XX在第三人建筑工程施工工地從事木工工作，與第三人建立有勞動關系，龍XX屬于保險合同承保的被保險人，龍XX具有原告的主體資格。關于對保險條款的適用問題，中國人民財產保險股份有限公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2009版）和（2012版）1.1條合同構成均規定，本保險合同由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證、批單組成。而本案投保單和保險單又分別約定適用保險條款（2009版）和（2012版）。根據中國保監會2013年6月4日通知規定：“本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用〈人身保險殘疾程序與保險金給付比例表〉的通知》（保監發（1999）237號）同時廢止”，人身保險殘疾程序與保險金給付比例表已經廢止，不再適用。庭審中，被告向法庭提供了上述保險條款中的（2009版），對此保險條款，原告不予認同。根據《中華人民共和國合同法》中“關于提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋的規定”，本院對本案保險條款按照上述法律規定適用中國人民財產保險股份有限公司建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2012版），即保險條款為1-8.11條款和附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版），即保險條款為1-4.4條款。關于原告龍XX個人申請鑒定的傷殘等級問題，上述建筑施工人員團體意外傷害保險條款（2012版）2.1.2條殘疾保險責任規定，在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附（釋義見8.3）（簡稱《評定標準》）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行傷殘評定，并據此給付殘疾保險金。釋義8.3《人身保險傷殘評定標準》指中國保險行業協會發布的人身保險傷殘程度評定與保險金給付比例標準，詳見《關于印發〈人身保險傷殘評定標準〉的通知》（中保協發（2013）88號）。按照上述規定，被保險人以建筑施工人員團體意外傷害保險條款向保險人主張殘疾保險金的，其傷殘評定應當依照中國保險行業協會發布的《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定。但在本案中，原告龍XX將其個人申請鑒定的《法醫臨床鑒定意見書》等理賠材料提交給被告，要求給付殘疾保險金和意外醫療費用補償保險金時，被告對鑒定意見書中適用《職工工傷與職業病致殘等級》標準對原告龍XX進行傷殘鑒定的內容已經知悉，在訴訟中，被告可依法申請對原告龍XX重新進行傷殘鑒定，而被告卻未申請，由此產生的不利后果應依法由其自行承擔，因此，本院對原告龍XX的傷殘鑒定等級予以采納。關于被告應當給付的殘疾保險金的計算問題，《人身保險傷殘評定標準》前言3標準的內容和結構規定，本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例分為10%，每級相差10%。參照上述計算標準，結合原告的訴訟請求，原告按《工傷保險條例》計算的殘疾保險金為121006元，該數額并未超過按《人身保險傷殘評定標準》計算的殘疾保險金給付限額。因此，本院對原告殘疾保險金給付請求予以支持。對原告要求的意外醫療費用補償保險金50000元的訴訟請求，因原告在黔東南州人民醫院的醫療費用已達12萬余元，根據第三人與被告在《建筑施工人員團體意外傷害保險保險單》中的約定，本院對原告的這一訴訟請求亦予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、《中華人民共和國合同法》第四十條、第四十一條、第六十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百三十九條的規定，判決如下：
被告某保險公司在本判決生效后十日內給付原告龍XX殘疾保險金人民幣壹拾貳萬壹仟零陸元整（￥：121，006.00元）和意外醫療費用補償保險金人民幣伍萬元整（￥：50，000.00元），共計人民幣壹拾柒萬壹仟零陸元整（￥：171，006.00元）。
案件受理費人民幣1，155.00元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，同時按規定預交案件上訴費，上訴于貴州省黔東南苗族侗族自治州中級人民法院。逾期，本判決發生法律效力。
發生法律效力的判決，當事人必須履行。一方拒絕履行的，對方當事人可以在本判決確定的履行期限屆滿后兩年內申請本院強制執行。逾期申請的，則不予保護。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
審判長褚秀峰
審判員龍江洪
人民陪審員周江智
二〇一五年六月三十日
書記員沈虹