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（2015）東中法民一終字第1154號 財產保險合同糾紛 二審 民事 東莞市中級人民法院 2015-07-17

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：廣東省東莞市東城區。
負責人王焱輝，該公司總經理。
委托代理人謝文明，廣東瑞軒律師事務所律師。
委托代理人詹錦敏，廣東瑞軒律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：韋XX，男。
上訴人因與被上訴人韋XX財產保險合同糾紛一案，不服廣東省東莞市第三人民法院（2015）東三法民三初字第5號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
韋XX向原審法院起訴稱：2014年5月1日11時40分許，韋XX駕駛粵SXXXX1小型越野客車（下稱甲車）行至G94珠三角環線高速公路南行K28＋200M路段（黃江鎮）時，甲車車頭與前方同車道行駛由鐘啟洪駕駛的粵SXXXX2小型越野客車（下稱乙車）車尾發生碰撞，造成兩車不同程度損壞及乙車乘客葉蘭妹、鐘秀珍受傷的交通事故。本次事故經東莞市公安局交通警察支隊東莞高速公路大隊認定，韋XX負此次事故的全部責任，鐘啟洪、鐘秀珍、葉蘭妹不負事故責任。某保險公司承保了肇事粵SXXXX1小型越野客車的交強險、商業第三者責任保險及不計免賠。事發時，韋XX向某保險公司的理賠服務網點報案，且事故發生后，韋XX在葉蘭妹治療期間墊付了因本次事故產生的費用共計6000元，以上事實有（2014）東三法民三初字第1249號民事判決書予以確認。上述民事判決書發生法律效力后，韋XX要求某保險公司予以賠償，但某保險公司以各種理由拒絕賠付，雙方對賠償問題協商不成，韋XX訴至原審法院，請求判決：一、某保險公司賠償韋XX6000元；二、本案訴訟費由某保險公司承擔。
某保險公司在原審中答辯稱：韋XX在事故中負全部責任，事故傷者葉蘭妹在本事故中受傷，其醫療費經廣東康怡司法鑒定中心鑒定自費藥為16285.29元，依據商業第三者責任保險條款，傷者葉蘭妹的非社保用藥費用應由被保險人承擔，其數額已超過韋XX起訴金額，故某保險公司不負賠償責任。
原審法院經審理查明：2014年5月1日11時40分許，韋XX駕駛粵SXXXX1小型越野客車（下稱甲車）從東莞往深圳方向行駛，行至G94珠三角環線高速公路南行K28＋200M路段（黃江鎮）時，甲車車頭與前方同車道行駛由鐘啟洪駕駛的粵SXXXX2小型越野客車（下稱乙車）車尾發生碰撞，造成兩車不同程度損壞及乙車乘客葉蘭妹、鐘秀珍受傷的交通事故。事故經東莞市公安局交通警察支隊東莞高速公路大隊認定，韋XX負此次事故的全部責任，鐘啟洪、鐘秀珍、葉蘭妹不負事故責任。
另查，某保險公司承保了肇事粵SXXXX1小型越野客車的交強險、商業第三者責任保險及不計免賠，交強險的各項限額分別為死亡傷殘賠償限額110000元、醫療費用賠償限額10000元、財產損失賠償限額2000元，商業第三者責任保險限額為500000元，事故發生在保險期限內。
事故發生后，傷者葉蘭妹于2014年9月24日向東莞市第三人民法院提出訴訟，要求韋XX、唐勝榮、某保險公司賠償醫療費、住院伙食補助費、殘疾賠償金等事故損失共計178031.26元。東莞市第三人民法院依法受理后于2014年10月30日作出（2014）東三法民三初字第1249號民事判決書，判決某保險公司賠償葉蘭妹149764.59元。葉蘭妹住院期間共花費醫療費61266.38元，其中韋XX墊付了6000元。
再查，（2014）東三法民三初字第1249號民事判決書發生法律效力后，韋XX主張某保險公司應賠付其為傷者葉蘭妹墊付的醫療費6000元，某保險公司向原審法院提交了廣東康怡司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書，證明傷者葉蘭妹在東莞市中醫院住院期間發生的醫療費用中經鑒定審核需自付的醫療費為16285.29元。同時，某保險公司依據《中國人民財產保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》第二十七條“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”的規定，傷者葉蘭妹的非社保用藥費用應由韋XX自行承擔，且傷者葉蘭妹的非社保用藥費用已經超出原告墊付的醫療費6000元，故某保險公司對韋XX的主張不予確認。
另查，該司法鑒定意見書的受理時間為2015年1月12日，出具時間為2015年1月22日，屬于（2014）東三法民三初字第1249號案判決后才對傷者葉蘭妹的醫療費進行的鑒定。某保險公司主張在（2014）東三法民三初字第1249號一案中與韋XX進行過協商調解，由于韋XX同意墊付的費用6000元由其自己承擔，故某保險公司在（2014）東三法民三初字第1249號一案中不提出醫療費的鑒定。韋XX對此不予確認。
原審認定以上事實，有身份證復印件、行駛證復印件、道路交通事故認定書、保險單、民事判決書、司法鑒定意見書、保險條款等證據及原審庭審記錄等為證。
原審法院認為，本案是財產保險合同糾紛，應當按照法律的規定及保險合同的約定，確定合同雙方的權利及義務。韋XX與某保險公司簽訂的保險合同，是雙方當事人的真實意思表示，合法有效，依法予以確認。
根據韋XX的陳述和某保險公司的答辯以及原審庭審質證，原審法院認為案件爭議焦點為：某保險公司應否賠付韋XX墊付的醫療費6000元。
事故傷者葉蘭妹于2014年9月24日向原審法院提出訴訟，要求韋XX、唐勝榮、某保險公司賠償醫療費、住院伙食補助費、殘疾賠償金等事故損失共計178031.26元。原審法院依法受理后于2014年10月30日作出（2014）東三法民三初字第1249號一案民事判決書，判決某保險公司賠償傷者葉蘭妹149764.59元，該民事判決書已經發生法律效力。同時該民事判決書中認定傷者葉蘭妹住院期間共花費醫療費61266.38元，某保險公司在（2014）東三法民三初字第1249號案中并未對傷者葉蘭妹的醫療費提出異議，亦未提交鑒定自費醫療費為16285.29的司法鑒定意見書。韋XX為傷者葉蘭妹墊付的醫療費6000元，已由某保險公司在向傷者葉蘭妹履行賠償責任時予以逕行扣減，故某保險公司在本案中提出傷者葉蘭妹需自費的醫療費為16285.29元的抗辯理由缺乏合法性與合理性。對于韋XX為傷者葉蘭妹墊付的醫療費6000元，某保險公司應予以賠付。
綜上所述，依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第三款、第一百一十七條、第一百一十九條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條第一款，《中華人民共和國侵權責任法》第六條、第十六條、第四十八條，《最高人民法院關于審理交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條，《機動車交通事故責任強制保險條例》第二條、第二十一條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條的規定，判決：一、限某保險公司于本判決發生法律效力之日起五日內賠償韋XX6000元；二、駁回韋XX的其他訴訟請求。如果某保險公司未按該判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件訴訟費25元，由某保險公司負擔。
上訴人某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：某保險公司依保險條款按國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，對于自費用藥部分依法應當由韋XX承擔，原審判決認定事實不清，缺乏法律依據，應當依法改判。具體理由如下：1.韋XX與某保險公司簽訂的保險合同對雙方均有約束力，其中已規定：保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。即保險人只需要賠付的醫療費只限于國家基本醫療保險的范圍，對于自費用藥部分，由車方自行承擔。2.本案是保險合同糾紛，與另案的機動車交通事故責任糾紛并沒有直接的關聯性，自費用藥的扣減與否應當結合保險合同的約定進行，而不是以是否有提自費用藥鑒定為前提。3.關于另案扣減醫療費的問題，在另案處理中扣減6000元醫療費并不代表某保險公司需承擔這筆款項的賠償，其僅代表6000元醫療費需另行解決。4.“另行解決”應當理解為另行按照保險合同的約定解決，即根據雙方簽訂的第三者責任保險條款第二十七條第二款的規定，保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。5.在另行解決過程中某保險公司根據上述合同規定依法申請鑒定，自費用藥為16285.29元，是依法有效的。第一，關于自費用藥的時間合同沒有具體約定；第二，在另行解決的過程中依法申請鑒定，也沒有違反法律法規的強制性規定；第三，在另案審理中我方未申請自費用藥鑒定的理由是另案屬于機動車交通事故責任糾紛，本案屬于財產保險合同糾紛，沒有關聯性。6.由于韋XX負事故全部責任，因此對該超過一萬元的自費用藥費用應當由韋XX自行承擔。
韋XX口頭答辯稱：一、在葉蘭妹案件中并沒有說超出的醫療費由韋XX來賠付。二、案涉的醫療費金額沒有超出五十萬元，因此產生的費用不應當由其來承擔。其墊付的6000元是幫保險公司墊付的醫療費的。一審判決正確，請求維持原判。
本院經審理查明，一審查明事實清楚，本院二審予以確認。
本院認為，本案為財產保險合同糾紛。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條的規定，本院圍繞上訴人某保險公司請求的有關事實和適用法律進行審查。本案的爭議焦點是：某保險公司對韋XX已墊付的6000元醫療費應否賠付。
本案中，韋XX為傷者葉蘭妹墊付了6000元醫療費，且該部分費用已在某保險公司向葉蘭妹的醫療費賠償中予以扣減的事實，有生效判決為證。韋XX主張某保險公司應就該部分墊付費用向其進行賠償，合理有據。某保險公司主要依據《中國人民財產保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》第二十七條中“保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”的規定以及原審訴訟期間出具的鑒定意見書，認為該6000元醫療費屬于自費用藥，其不應承擔賠償責任。對此，本院認為，首先，該份《中國人民財產保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》為格式條款，某保險公司沒有提供證據證明其與韋XX簽訂保險合同時，已向韋XX明確告知了該條款的內容。第二，退一步講，即使根據該條款的約定，也并不能理解為，對于基本醫療保險范圍外的醫療項目支出，保險人無需要承擔賠付。保險人仍應當按照基本醫療保險范圍內的同類醫療費用標準賠付。因此，對某保險公司以格式條款明顯減少自己責任的抗辯意見，本院不予采納。對于韋XX為傷者葉蘭妹墊付的醫療費6000元，某保險公司應予以賠償。
綜上所述，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。某保險公司上訴依據不充分，本院予以駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費25元，由某保險公司負擔（已預交）。
本判決為終審判決。
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審判長　　李麗莉
審判員　　郭婧兒
審判員　　何　飛
二〇一五年七月十七日
書記員　　盧淑霞