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（2015）滁民二終字第00279號 責任保險合同糾紛 二審 民事 滁州市中級人民法院 2015-08-31

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省滁州市。
負責人：陸XX，該公司總經理。
委托代理人：周X，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）：劉XX，來安縣汊河鎮人民政府工作人員。
上訴人因責任保險合同糾紛一案，不服安徽省滁州市南譙區人民法院于2015年5月11日作出的（2014）南民二初字第00355號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年7月28日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人周X，被上訴人劉XX到庭參加訴訟。本案現已審理完畢。
原審法院查明：2013年1月16日，劉XX為其所有的皖M×××××車輛向某保險公司投保了商業第三者責任保險及不計免賠率（商業第三者責任保險），保險期限：自2013年1月25日零時起至2014年1月24日二十四時止；保險金額／賠償限額：30萬元。商業第三者責任保險條款第一條約定：在保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用保險車輛過程中，發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡和財產的直接受損，依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人對于超過交強險各分項賠償限額以上的部分，按照本合同的規定負責賠償；第十七條約定：保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。合同簽訂后，劉XX按約定交納了保險費予某保險公司。
2013年12月6日，嵇海月駕駛劉XX所有的皖M×××××車輛在國道104線1091KM＋200M處，因疏于觀察，措施不當，撞到行人丁宗林，致丁宗林受傷。當日，丁宗林被送至南京醫科大學第二附屬醫院住院治療，2013年12月31日出院。出院診斷：雙股骨骨折、面部裂傷、鼻骨骨折。丁宗林在該醫院共用去醫療費100863.80元。該費用由劉XX墊付。劉XX向某保險公司理賠未果，遂提起訴訟，請求判令某保險公司支付其墊付的醫療費用100863.80元。
案件審理過程中，某保險公司申請對丁宗林的醫藥費中的非醫保用藥進行司法鑒定。《安徽天信司法鑒定所司法鑒定意見書》的鑒定意見為：丁宗林非醫保用藥醫療費用為17479.40元。
原審法院認為：本案的爭議焦點為：丁宗林非醫保用藥醫療費用17479.40元是否屬于理賠范圍。
本案商業第三者責任保險條款第十七條關于醫療費用的賠償應當依照交通事故人員創傷臨床指南和國家基本醫療保險標準核定賠償金額的規定，對醫藥用品品種進行了限定，屬于部分免除保險人責任的條款，某保險公司對該條款未作出足以引起投保人注意的提示，亦無證據證明盡到了明確說明義務。故該條款對劉XX不產生法律效力，丁宗林非醫保用藥醫療費用17479.40元屬于理賠范圍。劉XX與某保險公司簽訂的商業第三者責任保險及不計免賠率保險合同合法有效，劉XX已按約定交付保險費，某保險公司應按約定承擔保險責任。本案中，在保險期間內，劉XX允許的合法駕駛人嵇海月在使用保險車輛過程中，發生意外事故，致使第三者丁宗林受傷，劉XX因丁宗林受傷支付了醫療費100863.80元，某保險公司應就該費用向劉XX承擔賠償責任。故對劉XX的訴訟請求予以支持。據此，原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十四條和《中華人民共和國合同法》第六十條第一款之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后十日內給付原告劉XX保險金100863.80元。案件受理費2317元，減半收取1158.50元，由被告某保險公司負擔。
某保險公司不服原審判決上訴稱：某保險公司與劉XX簽訂的商業保險合同系雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、法規的禁止性規定，依法成立并生效。雙方應按合同約定享有權利、履行義務。商業保險條款第十七條約定：“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創作臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。”一審中，某保險公司申請對受害人醫療費中的非醫保用藥進行鑒定，確認非醫保費用為17479.40元，該費用某保險公司不應承擔賠償責任。請求撤銷原判，依法改判某保險公司承擔83384.40元，不承擔傷者丁宗林非醫保用藥醫療費用17479.40元。本案二審的訴訟費用由劉XX負擔。
劉XX在庭審中答辯稱：一、根據《中華人民共和國合同法》第四十條規定，提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。本案中，受害者在醫院接受治療，由醫生根據病情和治療效果決定用藥，駕駛員和投保人無法決定用藥情況，更無法對醫保用藥和非醫保用藥進行甄別。保險條款約定非醫保用藥不予賠付的格式條款在一定程度上排除了投保人主要權利，免除保險人責任，該格式條款無效。某保險公司并沒有告知劉XX非醫保用藥不賠償，該免責條款對劉XX不產生法律效力。二、該免責保險條款為小五號字體，某保險公司未作明確提示，劉XX看不清楚，某保險公司未盡到明確提示、說明義務，不應免責。三、受害人支付的醫藥費屬于合理、必要的醫療費用，某保險公司應當賠償。綜上所述，請求駁回上訴，維持原判。
某保險公司為證明其主張，舉證了投保單。證明：劉XX投保時，某保險公司已經履行了明確告知義務。
劉XX質證稱：對該投保單的真實性無異議。但投保時，劉XX僅是在投保單中簽名，某保險公司并沒有詳細說明。
綜合雙方當事人的舉證、質證意見，本院認證如下：二審中，某保險公司舉證的投保單雖然具有真實性，但不能證明某保險公司已就《電話營銷專用機動車輛保險條款》（2009版）第十七條向某保險公司作出了明確提示和說明義務，不能達到其證明目的，對其證明效力不予確認。
當事人所舉其他證據與原審相同，相對方質證意見同于原審，本院認證意見與原審一致。
二審查明的事實與原審一致，對原審查明的事實本院予以確認。
綜合雙方當事人的舉證、質證及訴辯意見，本院確認本案的爭議焦點是：涉案受害人丁宗林的非醫保費用17479.40元，某保險公司是否應當予以賠付。
本院認為：依法成立的合同具有法律約束力，當事人應當按照約定全面履行自己的義務。本案中，劉XX與某保險公司簽訂《電話營銷專用機動車輛保險合同》，投保了商業第三者責任等保險，并不計免賠。在保險期間，劉XX的被保險車輛發生保險事故，造成第三人丁宗林受傷。劉XX已為丁宗林墊付了醫療費100863.80元，某保險公司應當承擔保險責任，向劉XX賠償保險金。某保險公司上訴稱其中的17479.40元系非醫保費用，應當免賠。經查，某保險公司提供給劉XX的《電話營銷專用機動車輛保險條款》（2009版）系格式條款，其中的第十七條約定：“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”。該條款系排除投保人權利、免除保險人責任的免責條款，根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”從某保險公司提供的該保險條款看，某保險公司并未作足以引起投保人注意的提示，因此，該條款對劉XX不產生效力。某保險公司主張其不應賠償17479.40元非醫保費用，缺乏依據，本院不予采信。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，判決并無不當，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費474元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　萬　杰
審　判　員　　陶繼航
代理審判員　　王娟娟
二〇一五年八月三十一日
書　記　員　　姚　遠