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（2019）皖11民終2976號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 滁州市中級(jí)人民法院 2019-12-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省滁州市，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91341100669468XXXX。
負(fù)責(zé)人：葉XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：戚XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：石XX，男，漢族，住安徽省滁州市瑯琊區(qū)。
上訴人因與被上訴人石XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省滁州市南譙區(qū)人民法院（2019）皖1103民初3848號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月17日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：改判某保險(xiǎn)公司在大地暢達(dá)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)不承擔(dān)賠償責(zé)任；一、二審訴訟費(fèi)用由石XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、根據(jù)《大地暢達(dá)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》第七條，意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任保障的是發(fā)生意外事故使被保險(xiǎn)人所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)，應(yīng)適用保險(xiǎn)損害補(bǔ)充的基本原則，故石XX在已從交通事故侵權(quán)案件中獲得肇事第三方的醫(yī)療賠付后，不能再向某保險(xiǎn)公司主張醫(yī)療費(fèi)用賠償。二、“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”在案涉保險(xiǎn)條款中并未列于“責(zé)任免除”項(xiàng)下，并不存在免除某保險(xiǎn)公司責(zé)任、加重石XX義務(wù)的情形，且該條款與保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)的“個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)”條款第十七條的內(nèi)容“被保險(xiǎn)人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和，以被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合本保單簽發(fā)的政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用為限”一致，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則也與保險(xiǎn)損害補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)原則、避免不當(dāng)?shù)美姆梢?guī)定一致，故一審法院認(rèn)定案涉保險(xiǎn)合同“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”屬于責(zé)任免除，某保險(xiǎn)公司應(yīng)盡到提示和明確說明義務(wù)不當(dāng)。
石XX辯稱：石XX在某保險(xiǎn)公司購買了意外險(xiǎn)和車險(xiǎn)，但對其中具體條款不清楚，只是在某保險(xiǎn)公司提供的文件上簽了字，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定主動(dòng)給付保險(xiǎn)金。
石XX向一審法院起訴請求：判令某保險(xiǎn)公司賠付石XX人民幣10659.04元，并承擔(dān)案件的訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年1月4日14時(shí)35分，岳樹山駕駛車牌號(hào)為皖Ｍ×××××的輕便摩托車行駛至南譙路鮮魚巷口時(shí)，與石XX駕駛的車牌號(hào)為皖Ｍ×××××的輕便摩托車發(fā)生正面碰撞，導(dǎo)致后者車把側(cè)面掛擦到華志萍駕駛的車牌號(hào)為皖Ｍ×××××的小型客車，致石XX受傷及車輛損壞的道路交通事故。石XX受傷后自2017年1月6日至1月13日在滁州市第一人民醫(yī)院住院治療。石XX治療支出醫(yī)療費(fèi)4729.04元。一審法院另查明，石XX在某保險(xiǎn)公司投保大地暢達(dá)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，其中駕駛?cè)藛T意外傷害保額5萬元，駕駛?cè)藛T意外醫(yī)療保額1萬元，駕駛?cè)藛T意外住院補(bǔ)貼保額20元/日×100天。特別約定中，補(bǔ)貼給付公式=（每次實(shí)際住院天數(shù)-3）×20元。
一審法院認(rèn)為，第一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。雖然某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款中載明“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”，即對醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠忠勋@得賠付的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但是其未能舉證已履行提示或者說明義務(wù)，且石XX不認(rèn)可某保險(xiǎn)公司履行該項(xiàng)義務(wù)，故對某保險(xiǎn)公司以此條款抗辯不予支持。對于石XX舉證的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，某保險(xiǎn)公司無異議，以此金額計(jì)為4729.04元。第二，關(guān)于住院補(bǔ)償，（7-3）×20=80元。第三，關(guān)于石XX主張的出院休息補(bǔ)償、工資補(bǔ)償、車損補(bǔ)償，不屬于保險(xiǎn)賠償范圍，不予支持。以上合計(jì)4809.04元。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，一審法院判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)支付石XX4809.04元；二、駁回石XX的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)68元，減半收取34元，由石XX負(fù)擔(dān)19元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)15元。
二審期間，各方當(dāng)事人未提交新的證據(jù)。
經(jīng)對一審中各方提供的證據(jù)及舉證、質(zhì)證意見的審查，本院認(rèn)證意見與一審一致。對一審查明的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院經(jīng)閱卷查明，石XX訴岳樹山、太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司滁州市中心支公司機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，于2017年4月14日經(jīng)安徽省滁州市瑯琊區(qū)法院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成協(xié)議，由岳樹山于2017年4月14日一次性賠付石XX各項(xiàng)損失6000元，由太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司滁州市中心支公司于2017年4月30日前一次性賠付石XX各項(xiàng)損失797元，石XX自愿放棄其他訴訟請求。
本院認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十八條的規(guī)定，二審法院應(yīng)當(dāng)對上訴請求的有關(guān)事實(shí)和適用法律進(jìn)行審查。綜合某保險(xiǎn)公司的上訴理由及石XX的答辯意見，本案二審爭議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司應(yīng)否在意外傷害保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。針對焦點(diǎn)，本院評(píng)析如下：
第一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”該法第九十五條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍：（一）人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；……”據(jù)此，法律排除了人身保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)人在因第三者行為而發(fā)生保險(xiǎn)事故情形下，承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任后向第三者追償?shù)臋?quán)利，而允許被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金后，向第三者請求賠償，即允許被保險(xiǎn)人重復(fù)受償。可見，人身保險(xiǎn)并不適用“損害填補(bǔ)”原則；意外傷害保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然亦不適用“損害填補(bǔ)”原則。本案中，雖然石XX在道路交通事故責(zé)任糾紛案件已就其因交通事故造成的損失獲得肇事方賠償，但本案涉及的是意外傷害保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，與前述案件涉及的侵權(quán)法律關(guān)系屬于不同法律關(guān)系，且雖然醫(yī)療費(fèi)用具有一定的財(cái)產(chǎn)損失特征，但案涉“駕駛?cè)藛T意外醫(yī)療”“駕駛?cè)藛T意外住院補(bǔ)貼”保險(xiǎn)責(zé)任系大地暢達(dá)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的一部分，屬于人身保險(xiǎn)責(zé)任范疇，并不適用“損害填補(bǔ)”原則，故一審法院判決某保險(xiǎn)公司在駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)向石XX給付保險(xiǎn)金4809.04元，符合法律規(guī)定。第二，根據(jù)案涉《大地暢達(dá)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》第二十七條，“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對其給付的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、互助保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限。”該條款系“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”具體條款，雖未列于“責(zé)任免除”項(xiàng)下，但從其內(nèi)容實(shí)質(zhì)分析，屬于在意外醫(yī)療保險(xiǎn)金給付中適用了“損害填補(bǔ)”原則，客觀上減輕了甚至可能免除保險(xiǎn)人在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。且《大地暢達(dá)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》第十一條第一款本身已將“對被保險(xiǎn)人發(fā)生的下列任何費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：……（六）醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠郑谌咛右荨⑹й櫱译m經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或無賠償能力的不在此限”列于“責(zé)任免除”項(xiàng)下。據(jù)此，案涉“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款應(yīng)系免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，某保險(xiǎn)公司不能提供證據(jù)證明其已就該條款履行提示和明確說明義務(wù)，本案中該條款不產(chǎn)生效力。
綜上，某保險(xiǎn)公司提出的上訴主張及理由不能成立，本院不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決結(jié)果并無不當(dāng)，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　朱有亮
審判員　　葛敬榮
審判員　　田　祥
二〇一九年十二月三十日
法官助理周瑩
書記員杜元亨