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（2019）蘇0925民初4654號 人身保險合同糾紛 一審 民事 建湖縣人民法院 2020-02-20

原告：福建省匯濤建設發展有限公司，住所地福建省南安市。
法定代表人：鄭XX，該公司執行董事。
委托訴訟代理人：陳X，上海中衢律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地鹽城市。
負責人：宋XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：袁X，該公司員工。
委托訴訟代理人：王XX，該公司員工。
原告福建省匯濤建設發展有限公司（以下簡稱匯濤公司）與被告人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用普通程序公開開庭進行了審理。原告的委托代理人陳X，被告的委托代理人袁X、王XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告匯濤公司向本院提出的訴訟請求：1、請求法院判令被告給付原告保險金差額人民幣68477.76元，并支付逾期付款利息至實際支付之日（以本金人民幣68477.76元，自起訴之日起算，按年利率6%計算）；2、訴訟費用由被告承擔。事實理由：原告于2017年承包了2017年江蘇省建湖縣農業綜合開發高標準農田建設工程，施工地址為建湖縣。原告為降低臨時施工人員的賠付風險，作為投保人于2018年3月22日向原告投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，保險期限為2018年3月23日零時至2018年11月22日二十四時止，保險費為人民幣9000元，原告已于2018年3月23日向被告繳納。原告的臨時建筑施工人員楊義猛，2018年5月14日在工地上施工時，由于腳手架倒地致使其肋骨骨折及肺部受傷，先后經多家醫院治療，花費醫療費人民幣6889.81元。后因費用賠償問題，楊義猛以提供勞務者受害責任糾紛的案由，起訴至建湖縣人民法院，案號為(2018）蘇0925民初5007號。法院依法委托射陽縣人民醫院司法鑒定所進行法醫學鑒定，鑒定意見為：楊義猛因7根肋骨骨折，構成十級傷殘。法院最終認定楊義猛的損失為人民幣102275.05法院判決生效后，原告根據被告要求，向被告提供了所有索賠材料，被告經審核后，只向楊義猛賠付了保險賠款人民幣33797.29元。原告已根據建湖縣人民法院蘇0925民初5007號的生效判決，向楊義猛履行了賠付義務。原告為轉嫁臨時雇工人員的賠付風險，依法向被告投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，但被告只向楊義猛支付保險賠款人民幣33797.29元；原告已向楊義猛履行了賠付義務，有違原告投保的意愿，也造成了原告的經濟損失。楊義猛也同意對于保險賠款差額的權益由原告主張和享有。被告的上述行為已損害了原告的合法權益，其應當給付原告保險賠款差額人民幣68477.76元并承擔逾期付款的利息。為維護原告的合法權益，特向貴院提起訴訟，望貴院查明事實，公正判決。
被告某保險公司辯稱：原告陳述被告公司已經理賠的金額有出入，我們實際賠付金額33807.29元。根據保險合同的約定，已經履行了賠付義務。保險公司傷殘賠付的依據是根據《人身保險傷殘評定標準（281項）》當中的4.4.4款當中胸部損傷導致大于等于四根肋骨骨折，構成十級傷殘賠付比例為10%，因此，傷殘賠償金等于意外身部、殘疾保險金額30萬元乘以對應的比例10%，因此傷殘賠償金是3萬元。醫療費用等于（住院費用3610.23+門診費用1348.89-100）*80%=3807.29元，被告認為保險公司已經履行了賠付義務。保險約定的投保人為原告，但是該案的實際出險人即本保單的被保險人為楊義猛本人，故原告起訴被告主體不適格，要求法院駁回原告的起訴。
經審理查明：2018年3月22日，匯濤公司作為投保人向原告投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，保險期限為2018年3月23日零時至2018年11月22日二十四時止，保險費為人民幣9000元。其中建筑施工人員團體意外傷害保險條款2.1.2約定：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該次意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列保險金給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。
2018年5月14日，原告的雇傭人員楊義猛，在工地上施工時，由于腳手架倒地致使其肋骨骨折及肺部受傷，花費醫療費人民幣6889.81元。后因費用賠償問題，楊義猛以提供勞務者受害責任糾紛的案由，起訴至建湖縣人民法院。案件審理過程中，本院依法委托射陽縣人民醫院司法鑒定所對楊義猛的傷情進行法司法鑒定，鑒定意見為：楊義猛因7根肋骨骨折，構成十級傷殘。2019年3月5日，本院作出(2018）蘇0925民初5007號民事判決，判令匯濤公司對楊義猛的損失102275.05承擔連帶清償責任。2019年5月29日，被告某保險公司經核賠后向楊義猛賠付了人民幣33807.29元。
2019年7月30日，案外人楊義猛（甲方）與匯濤公司（乙方）、田為祥（丙方）簽訂協議書一份，協議書約定：匯濤公司已按(2018）蘇0925民初5007號民事判決的內容完全履行了賠付義務。甲方作為被保險人，對于在某保險公司應支付的賠償費用中超出33800元的部分，由投保人乙方直接主張和享有，甲方所有的權益均依法轉讓給乙方，某保險公司賠付后，甲方不再向某保險公司另行索賠。后原告按協議向某保險公司索賠未果，遂向本院提起訴訟。
本案爭議焦點：1、原告匯濤公司是否有訴訟主體資格2、被告某保險公司是否應向原告匯濤公司承擔保險責任
本院認為：匯濤公司為其雇員楊義猛在被告某保險公司處投保的建筑施工人員團體意外傷害保險，相關保險合同合法有效，本院依法予以確認。在保險事故發生后，被告應按保險合同的約定，承擔保險責任。
關于爭議焦點一、最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）第十三條規定，保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。本案中，被保險人楊義猛的人身損害已獲得賠償，其轉讓給原告的是意外傷害險項下的合同債權，不是專屬于被保險人或受益人自身的、人壽保險合同項下之債權。原、被告之間保險合同也未明確約定保險金請求權不等轉讓，且該轉讓行為，也未加重保險人的負擔。因此，原告匯邦公司作為原告向被告某保險公司主張權利，符合法律規定，本院予以支持。
關于爭議焦點二、《江蘇省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀要（2011）》第十五條第三款規定：“對于依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》或者《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》相關標準評定構成八至十級殘疾的，保險人應當按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的七級殘疾標準賠付。”經審查，案外人楊義猛所致殘疾為十級傷殘，根據上述比例表確定的七級殘疾賠付標準為10%，匯濤公司為楊義猛所投的建筑施工人員團體意外傷害保險，每份限額為30萬元，故被告依法應向匯濤公司賠付3萬元。對于醫療費用補償，每份限額為1萬元，其中門診費用限額1000元，每次事故免賠100元，給付比例80%。被告某保險公司已向楊義猛賠付醫療費人民幣3807.29元，核賠過程中扣除被保險人楊義猛非醫保用藥637.1元，但未能提交醫保部門的相關證明，保險公司核減費用沒有法律依據，應向原告承擔該部分費用的支付義務。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款的規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告福建省匯濤建設發展有限公司支付637.1元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二、駁回原告福建省匯濤建設發展有限公司其余的訴訟請求。
案件受理費1512元，由原告福建省匯濤建設發展有限公司負擔1498元，由被告某保險公司負擔14元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀及副本，上訴于江蘇省鹽城市中級人民法院，同時根據《訴訟費用交納辦法》的有關規定，向該院預交上訴案件受理費。
審　判　長　　趙　涌
人民陪審員　　潘曉君
人民陪審員　　楊加喜
二〇二〇年二月二十日
書　記　員　　李長艷