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（2019）閩0212民初1509號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 廈門市同安區(qū)人民法院 2019-12-05

原告：蘇XX，男，漢族，住福建省廈門市同安區(qū)。
委托訴訟代理人：顏XX，福建謳斯森律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地福建省廈門市思明區(qū)-3503、3505-3508單元。
法定代表人：林X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX、葉XX，上海段和段（廈門）律師事務(wù)所律師。
原告蘇XX與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年4月11日立案受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開進(jìn)行審理。原告蘇XX之委托訴訟代理人顏XX及被告某保險(xiǎn)公司之委托訴訟代理人葉XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告蘇XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.被告賠償原告意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元、意外傷害傷殘保險(xiǎn)金80000元，合計(jì)100000元；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：2015年廈門市出臺(tái)《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)管理辦法》，鼓勵(lì)各級(jí)政府、企事業(yè)單位、社會(huì)組織和個(gè)人為老年人群體集體投保幸福安康險(xiǎn)。廈門市戶籍60周歲以上的老人由廈門市老齡辦作為投保人與中標(biāo)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，保費(fèi)由廈門市財(cái)政統(tǒng)一支付。幸福安康險(xiǎn)保險(xiǎn)項(xiàng)目有：意外傷害身故、意外傷害傷殘、意外傷害骨折、意外傷害醫(yī)療。
2017年12月21日原告在家中更換燈泡時(shí)不慎摔傷，致急性顱腦損傷、右額葉腦挫裂傷，右額顳葉硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及多發(fā)頭皮血腫、多處挫傷、T12椎體壓縮性骨折、腦積水等意外傷害，并于2017年12月21日起數(shù)次住院治療，已花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)96990.96元。
原告屬于廈門市戶籍60周歲以上的老人，作為幸福安康險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，享有被保險(xiǎn)人權(quán)益；2017年原告發(fā)生意外傷害時(shí)幸福安康險(xiǎn)的承保保險(xiǎn)公司是被告，但被告對(duì)原告的意外傷害僅就意外骨折保險(xiǎn)項(xiàng)目理賠原告8000元，未充分理賠完整。故原告為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴院起訴，請(qǐng)求法院依法支持上述各項(xiàng)訴求。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，被告已按協(xié)議約定充分向原告支付保險(xiǎn)金，原告訴求缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，應(yīng)予以駁回。具體陳述如下：1、保險(xiǎn)情況：為建立老年人意外傷害風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，被告與廈門市老齡工作委員會(huì)辦公室、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司廈門分公司達(dá)成《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》，該協(xié)議規(guī)定了保險(xiǎn)項(xiàng)目、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)方案、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)理賠等情況，該協(xié)議是被保險(xiǎn)人（原告）理賠的基礎(chǔ)和依據(jù)。2、理賠情況：原告主張事故發(fā)生于2017年12月21日，并已于2019年1月28日獲得被告理賠的意外傷害骨折保險(xiǎn)金8000元。3、原告主張意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。根據(jù)《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》第十條第四項(xiàng)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致骨折，保險(xiǎn)人按約定給付意外傷害骨折保險(xiǎn)金，不再給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”，保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠付意外傷害骨折保險(xiǎn)金，無(wú)需給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。4、原告主張意外傷害傷殘保險(xiǎn)金缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。根據(jù)《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》第十條第二項(xiàng)意外傷害傷殘責(zé)任約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日(含)內(nèi)，因該意外傷害造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》(保監(jiān)發(fā)[2014]6號(hào)國(guó)家金融行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)JRXXX83-2013)(以下簡(jiǎn)稱《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》)所列傷殘的，乙方按《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以約定的意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外傷害傷殘保險(xiǎn)金。如果自意外傷害發(fā)生之日起第180日內(nèi)治療仍未結(jié)束的，則按第180日身體情況進(jìn)行傷殘?jiān)u定，并據(jù)此給付意外傷害傷殘保險(xiǎn)金。”原告鑒定時(shí)已距事故發(fā)生一年多，即使鑒定結(jié)果存在傷殘，也不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。且，根據(jù)原告提供的證據(jù)住院治療情況顯示四肢肌力5級(jí)，而四肢肌力5級(jí)屬于正常人，由此可見(jiàn)原告在事故發(fā)生后的180日的狀態(tài)為正常人，并未構(gòu)成傷殘。
經(jīng)審理查明，2017年12月21日，原告在家中更換燈泡時(shí)不慎摔傷，被送往廈門市第三醫(yī)院住院治療24天，經(jīng)醫(yī)生診斷原告?zhèn)闉椋杭毙燥B腦損傷、右額葉腦挫裂傷，右額顳葉硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及多發(fā)頭皮血腫、多處挫傷、T12椎體壓縮性骨折、腦積水。2018年3月28日至2018年4月22日，原告又到廈門市第三醫(yī)院住院，主要行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)；2018年5月15日至2018年5月29日到第一醫(yī)院住院，行腦癱-腹腔分流術(shù)；2018年6月11日至2018年6月12日到廈門市第一醫(yī)院住院體檢；2018年7月2日至2018年7月3日住院體檢、復(fù)查；2018年7月27日至2018年7月30日住院體檢復(fù)查。2019年1月25日，原告根據(jù)《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》向被告申請(qǐng)意外受傷骨折理賠，被告于2019年1月28日支付給原告意外傷害骨折保險(xiǎn)款8000元。因原告未做傷殘鑒定，無(wú)法申請(qǐng)意外傷殘保險(xiǎn)理賠。2019年4月11日，原告向本院提起訴訟，并提出如上訴訟請(qǐng)求。
另查明，2015年廈門市出臺(tái)《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)管理辦法》，鼓勵(lì)各級(jí)政府、企事業(yè)單位、社會(huì)組織和個(gè)人為老年人群體集體投保幸福安康險(xiǎn)。廈門市戶籍60周歲以上的老人由廈門市老齡辦作為投保人與中標(biāo)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，保費(fèi)由廈門市財(cái)政統(tǒng)一支付。2016年，被告中標(biāo)后與廈門市老齡工作委員會(huì)辦公室簽訂一份《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》。協(xié)議規(guī)定：“一、基本事項(xiàng)（一）投保人本項(xiàng)目投保人包括但不限于廈門市老齡辦、廈門市各行政區(qū)老齡辦、廈門市各街道、社區(qū)、社團(tuán)組織、企業(yè)及個(gè)人。（二）被保險(xiǎn)人1、本市戶籍60周歲以上的城鄉(xiāng)低保（含“三無(wú)”）老人…2、本市戶籍60周歲以上非困難老年人；3、非本市戶籍的60周歲以上老年人。（三）保險(xiǎn)公司乙方為保險(xiǎn)公司，是經(jīng)過(guò)招標(biāo)確定的、獨(dú)家提供承保出單、理賠等服務(wù)的保險(xiǎn)公司，承擔(dān)本協(xié)議的各項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任…四、保險(xiǎn)項(xiàng)目廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目。五、保險(xiǎn)期限每一保險(xiǎn)年度的保險(xiǎn)期間為壹年。第一保險(xiǎn)年度：自2016年10月1日零時(shí)起至2017年9月30日二十四時(shí)止。第二保險(xiǎn)年度：自2017年10月1日零時(shí)起至2019年9月30日二十四時(shí)止…八、保險(xiǎn)方案意外傷害身故保險(xiǎn)金20000元；意外傷害傷殘保險(xiǎn)金100000元（傷殘按評(píng)殘等級(jí)比例給付）；意外傷害骨折保險(xiǎn)金20000元；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元。十、保險(xiǎn)責(zé)任(二)意外傷害傷殘責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日(含)內(nèi)，因該意外傷害造成《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘的，乙方按《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以約定的意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外傷害傷殘保險(xiǎn)金。如果自意外傷害發(fā)生之日起第180日內(nèi)治療仍未結(jié)束的，則按第180日身體情況進(jìn)行傷殘?jiān)u定……”
2019年3月20日，原告向本院申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定，本院受理后委托福建尚正司法鑒定所對(duì)原告的傷情進(jìn)行鑒定。2019年7月24日，福建尚正司法鑒定所作出尚正司鑒[2019]臨鑒字第272號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書，鑒定意見(jiàn)：被鑒定人蘇XX的傷殘等級(jí)評(píng)定為三級(jí)。原告支付鑒定費(fèi)1000元。
以上事實(shí)有病歷資料、醫(yī)療發(fā)票、村委會(huì)證明、居民戶口簿、理賠信息、司法鑒定意見(jiàn)書、《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》等證據(jù)以及庭審筆錄為證。以上證據(jù)經(jīng)庭審當(dāng)庭舉證、質(zhì)證，并經(jīng)本院審查、審核，可以采信。
本院認(rèn)為：本案屬人身保險(xiǎn)合同糾紛，《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》，是平安保險(xiǎn)公司廈門分公司與廈門市老齡工作委員會(huì)辦公室訂立的保險(xiǎn)合同，是雙方真實(shí)意思表示，未違反法律規(guī)定，合法有效，本院予以確認(rèn)。依法成立的合同，受法律保護(hù)，雙方均應(yīng)依約履行。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》中第十條第二項(xiàng)意外傷害傷殘責(zé)任約定認(rèn)定問(wèn)題。被告認(rèn)為，《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》中第十條第二項(xiàng)約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日(含)內(nèi)，因該意外傷害造成《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘的，乙方按《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以約定的意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外傷害傷殘保險(xiǎn)金。如果自意外傷害發(fā)生之日起第180日內(nèi)治療仍未結(jié)束的，則按第180日身體情況進(jìn)行傷殘?jiān)u定，并據(jù)此給付意外傷害傷殘保險(xiǎn)金。”原告鑒定時(shí)已距事故發(fā)生一年多，即使鑒定結(jié)果存在傷殘，也不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。原告則認(rèn)為，180日的抗辯屬于保險(xiǎn)責(zé)任免責(zé)事由，被告未履行告知義務(wù)，因此不應(yīng)予以采信。本院認(rèn)為，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年9月聯(lián)合制定的《人身保險(xiǎn)傷害評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則》總則第二條規(guī)定“傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)應(yīng)以外傷事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥經(jīng)過(guò)診斷、治療達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的癥狀及體征穩(wěn)定為準(zhǔn)。一般損傷為傷后3-6個(gè)月；顱腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷為傷后6個(gè)月以上；顱腦損傷存在智力缺損者為傷后一年；傷后傷口不愈合或延期愈合可根據(jù)臨床治療情況可適當(dāng)延長(zhǎng)評(píng)定時(shí)機(jī)。對(duì)于多處損傷者不可進(jìn)行分段評(píng)定，即先對(duì)一些部位損傷進(jìn)行評(píng)定，后再對(duì)其他損傷進(jìn)行評(píng)定。治療終結(jié)與評(píng)定時(shí)機(jī)的關(guān)系，一般理解治療終結(jié)點(diǎn)就是評(píng)定時(shí)機(jī)，但對(duì)功能障礙的損害，如肢體或精神損傷等，評(píng)定時(shí)機(jī)應(yīng)晚于治療終結(jié)。”廈門市第三醫(yī)院診斷原告?zhèn)闉椋杭毙燥B腦損傷、右額葉腦挫裂傷，右額顳葉硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及多發(fā)頭皮血腫、多處挫傷、T12椎體壓縮性骨折、腦積水。根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷害評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則》總則第二條規(guī)定，原告的損傷程度評(píng)定時(shí)機(jī)應(yīng)在6個(gè)月以上。《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》中第十條第二項(xiàng)約定180天評(píng)定時(shí)機(jī)與《人身保險(xiǎn)傷害評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則》總則第二條規(guī)定的評(píng)定時(shí)機(jī)相沖突，應(yīng)以《人身保險(xiǎn)傷害評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則》總則第二條規(guī)定的評(píng)定時(shí)機(jī)為準(zhǔn)。原告于2019年3月20日申請(qǐng)傷殘?jiān)u定，符合規(guī)定。據(jù)此，原告要求被告賠償意外傷殘保險(xiǎn)金80000元的訴訟請(qǐng)求，事實(shí)清楚、理由充足、證據(jù)確鑿、于法有據(jù)，本院予以支持。被告關(guān)于免責(zé)、免賠的抗辯主張，證據(jù)不足，本院不予采信；被告對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元賠付的抗辯意見(jiàn)為其已經(jīng)賠付了原告意外傷害骨折保險(xiǎn)款8000元，根據(jù)《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》中第十條第四項(xiàng)規(guī)定，不用再支付原告醫(yī)療保險(xiǎn)金。本院認(rèn)為，《廈門市老年人幸福安康險(xiǎn)項(xiàng)目框架協(xié)議書》中第十條第四項(xiàng)規(guī)定：“在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致骨折，保險(xiǎn)人按約定給付意外傷害骨折保險(xiǎn)金，不再給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”，而原告意外傷害為“急性顱腦損傷、右額葉腦挫裂傷，右額顳葉硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及多發(fā)頭皮血腫、多處挫傷、T12椎體壓縮性骨折、腦積水”，不是單一的骨折，因此，被告的抗辯理由不足，本院不予采納。原告要求被告支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元理由充分，本院予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條、第十一條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)支付原告蘇XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金人民幣20000元及意外傷害傷殘保險(xiǎn)金人民幣80000元，合計(jì)人民幣100000元。
如果未按指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)2300元，減半收取計(jì)1150元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，款限于本判決書生效之日起五日內(nèi)交納；鑒定費(fèi)1000元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)，鑒于原告蘇XX已經(jīng)將鑒定費(fèi)支付給鑒定單位，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)在履行上述付款義務(wù)時(shí)一并支付給原告蘇XX。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于福建省廈門市中級(jí)人民法院。
審判員　　許志堅(jiān)
二〇一九年十二月五日
書記員　　陳海英