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（2019）豫0423民初6030號 合同糾紛 一審 民事 魯山縣人民法院 2020-02-28

原告：徐X甲，女，漢族，住河南省魯山縣。
委托訴訟代理人：徐X乙，男，漢族，住河南省魯山縣，系原告徐X甲之子。
被告：某保險公司，住所地鄭州市，統一社會信用代碼91410000780547XXXX。
負責人：孟XX，總經理。
委托訴訟代理人：尹X，河南中能律師事務所律師。
委托訴訟代理人：喻XX，河南中能律師事務所實習律師。
原告徐X甲與被告保險合同糾紛一案，本院于2019年12月24日立案后，依法適用簡易程序,于2020年1月13日公開開庭進行了審理。原告徐X甲的委托訴訟代理人徐X乙、被告某保險公司的委托訴訟代理人尹X、喻XX均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
徐X甲向本院提出訴訟請求：1、判令被告給付原告11117.91元保險金；2、訴訟費由被告承擔。事實與理由:2018年8月10日，原告投保被告公司的“愛健康個人中高端醫療保險”，保險期間為2018年的8月10日至2019年的8月9日。2018年8月10日投保第一份保險，該保單的等待期為30天。投保后，2019年6月12日，原告因間斷胸痛就診于河南省胸科醫院，××、高血壓、××、腦梗死后遺癥，并于當天住院治療。經過20多天的治療，于2019年7月1日出院，支出醫藥費156141.84元，經新農合報銷后個人負擔21117.91元。根據原告投保的“愛健康個人中高端醫療保險”合同約定的免賠額為10000元，剩余11117.91元被告應當給予賠付。原告提出理賠申請，被告于2019年7月30日作出不予理賠的決定，故原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，望判如所請。
某保險公司辯稱，1、與原告訂立保險合同的是陽光財產保險股份有限公司平頂山中心支公司，原告所訴被告主體不適格，應當駁回原告的訴訟請求。2、根據保險法第十六條的規定，投保人有如實告知的義務，如不履行如實告知義務，對于合同期內發生的保險合同糾紛，保險人有權不承擔保險責任或者支付保險金的責任。原告于2018年8月在本公司投保愛健康保險，2019年6月在河南省胸科醫院診斷為××、高血壓、××、腦梗死后遺癥等，根據日常經驗法則，××，系日積月累才有可能形成的，××是不可能的，故投保人在投保時故意隱瞞事實，未履行如實告知義務。被告根據法律規定，有權解除雙方的保險合同，同時不承擔保險責任，并不退還保費。3、訴訟費等間接損失被告不予承擔。
徐X甲圍繞其訴訟請求依法提交證據材料如下：1、徐X甲的診斷證明、××例材料，擬證實徐X甲患病的事實；2、電子保單一份，擬證實徐X甲在某保險公司投保的事實；3、徐X甲住院的醫療費票據，擬證實其實際負擔21117.91元醫藥費的事實；4、拒賠通知書，擬證實徐X甲向陽光財險平頂山市中心支公司請求理賠被拒賠的事實。
某保險公司發表質證意見為：對證據1的真實性無異議，××例顯示住院前8個月，也就是投保兩個月之后，徐X甲即患有高血壓、××，證明其隱瞞已經患病的事實，未履行如實告知義務。對證據2的真實性無異議，該保單上的健康告知部分明確約定，投保人如有隱瞞或告知不實，足以影響保險公司承保決定：（1）所簽發的保險單將視為無效，保險公司有權解除合同，（2）若發生保險事故，保險公司不承擔賠償或給付保險金的責任，并有權不退還保險費。被保險人過去1年內未存在下列癥狀：反復頭痛、暈厥、胸痛……。徐X甲在投保時保險人已經對需要詢問的身體狀況進行了重點詢問，保險合同成立證明投保人均對詢問的事項知情，并認為自己不存在上述情況，故根據相關法律規定，保險人隱瞞事實，保險公司不承擔保險責任。對證據3、4無異議。
某保險公司依法提供證據材料如下：1、保險單抄本一份；2、徐X甲2018年10月3日至2018年10月10日在鄭大二附院的病例，主要診斷為不穩定性心絞痛、××、高血壓、××，證明徐X甲于投保兩個月后就確診上述疾病，××兩個月內是不可能患上的，故徐X甲投保時對于其健康狀況××。
徐X甲對某保險公司提供的證據均無異議。
本院結合雙方當事人的質證意見，對雙方無異議的證據予以確認，并將與原件核對無異的復印件在卷佐證。根據上述本院采信的證據記載的內容，確認案件事實如下：
2018年8月9日，投保人徐X乙在陽光財險股份有限公司平頂山市中心支公司魯山縣營銷服務部為其母徐X甲投保了一份《愛健康個人高端醫療保險》，某保險公司出具有電子保單，保單載明：“保險期間為2018年8月10日00：00:00至2019年8月9日23:59:59。保險項目及保險金額為：主險，一般醫療保險金責任，保額100000，免賠額10000，賠付比例為100%。健康告知部分：本人聲明完全知曉被保險人健康狀況，針對下列問題的回答屬實，并以此作為保險合同的組成部分，如有隱瞞或告知不實，足以影響保險公司承保決定：（1）所簽發的保險單將視為無效，保險公司有權解除合同，（2）若發生保險事故，保險公司不承擔賠償或給付保健金的責任，并有權不退還保險費。……1、××：良、惡性腫瘤，××，2級或以上高血壓……3、被保險人過去1年內不存在下列癥狀：反復頭痛、暈厥、胸痛……簽單日期：2018年8月9日，保險人（簽章）：某保險公司保單專用章”。2019年6月12日，徐X甲因病在河南省胸科醫院住院，經診斷為：不穩定性心絞痛、××、陳舊性心肌梗死、心功能二級、××2級、2型××、腦梗死后遺癥等，至2019年7月1日出院，徐X甲共計住院19天，支出醫療費135882.09元，扣除農合報銷的費用后，徐X甲實際支出醫藥費21117.91元。2019年7月30日，徐X甲向陽光財產保險股份有限公司平頂山市中心支公司請求理賠，該公司以徐X甲所患××，投保前未履行告知義務，不屬于保險責任為由拒賠，引起本案訴訟。
另查明，2018年10月3日，徐X甲曾在鄭州大學第二附屬醫院住院，經診斷為：不穩定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心功能二級、××2級、2型××、腦梗死等癥。
本院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務的協議。本案中，徐X甲之子為其在陽光財險股份有限公司平頂山市中心支公司魯山縣營銷服務部投保《愛健康個人高端醫療保險》，某保險公司出具有電子保單，雙方之間簽訂的保險合同依法成立，該合同系雙方當事人的真實意思表示,不違反法律、行政法規的強制性規定,依法應屬有效合同,雙方應按合同的約定全面履行自己的義務。由于徐X甲投保后，患高血壓、××癥住院治療，保險公司認為徐X甲投保時未履行如實告知義務，拒絕支付保險金。對此，本案歸納雙方爭議的焦點為：投保時原告徐X甲是否存在未如實告知義務被告某保險公司是否應當承擔相應的保險責任
首先，投保時原告徐X甲是否履行了如實告知義務。依據《中華人民共和國保險法》第十六條規定,“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。”本案被告某保險公司主張在訂立保險合同時原告徐X甲未履行如實告知義務，對此保險公司負有舉證責任。在訴訟中，被告某保險公司未提供證據證明投保前其對徐X甲患病情況進行了詢問，亦未證明對保險條款進行明確說明，不能證明原告徐X甲故意不履行告知義務，因此本院對保險公司的辯解不予采信。
其次，被告是否應對原告承擔保險責任。依據《中華人民共和國保險法》第十六條規定“投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務,足以影響保險人是否同意承保或提高保險費率的,保險人有權解除合同。前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”本案中,被告某保險公司于2019年7月30日以原告徐X甲故意未履行如實告知義務,決定不予給付該合同項下對應保險金，至原告起訴前并未主張解除雙方之間的合同。自被告某保險公司知道解除事由之日起30日內未行使該解除權,其解除權已消失。本案所涉保險合同未被解除的情況下,對雙方仍具有約束力，故原告徐X甲訴請被告某保險公司支付保險金,應予以支持。徐X甲因病住院的醫療費除醫保報銷部分以外，實際支付了21117.91元，根據合同約定扣除10000元的免賠額，保險公司應當向原告徐X甲賠付11117.91元保險金。關于被告某保險公司辯稱的其訴訟主體不適格、被告不應當承擔保險責任的辯解，因被告某保險公司系涉案合同的一方當事人，故該項辯解不能成立。
綜上所述,依據《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十二條、第十四條、第十六條、第十七條,最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)第七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規定,判決如下:
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告徐X甲賠付保險金11117.91元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費減半收取計39元，由被告某保險公司承擔。
如不服本判決，可于判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或代表人人數提出副本，上訴于河南省平頂山市中級人民法院。
審判員　　陳曉宇
二〇二〇年二月二十八日
書記員　　高　揚