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（2019）豫0423民初6030號(hào) 合同糾紛 一審 民事 魯山縣人民法院 2020-02-28

原告：徐X甲，女，漢族，住河南省魯山縣。
委托訴訟代理人：徐X乙，男，漢族，住河南省魯山縣，系原告徐X甲之子。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地鄭州市，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91410000780547XXXX。
負(fù)責(zé)人：孟XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：尹X，河南中能律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：喻XX，河南中能律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
原告徐X甲與被告保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年12月24日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序,于2020年1月13日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告徐X甲的委托訴訟代理人徐X乙、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人尹X、喻XX均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
徐X甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告給付原告11117.91元保險(xiǎn)金；2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2018年8月10日，原告投保被告公司的“愛(ài)健康個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)期間為2018年的8月10日至2019年的8月9日。2018年8月10日投保第一份保險(xiǎn)，該保單的等待期為30天。投保后，2019年6月12日，原告因間斷胸痛就診于河南省胸科醫(yī)院，××、高血壓、××、腦梗死后遺癥，并于當(dāng)天住院治療。經(jīng)過(guò)20多天的治療，于2019年7月1日出院，支出醫(yī)藥費(fèi)156141.84元，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)21117.91元。根據(jù)原告投保的“愛(ài)健康個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)”合同約定的免賠額為10000元，剩余11117.91元被告應(yīng)當(dāng)給予賠付。原告提出理賠申請(qǐng)，被告于2019年7月30日作出不予理賠的決定，故原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，望判如所請(qǐng)。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，1、與原告訂立保險(xiǎn)合同的是陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司，原告所訴被告主體不適格，應(yīng)當(dāng)駁回原告的訴訟請(qǐng)求。2、根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條的規(guī)定，投保人有如實(shí)告知的義務(wù)，如不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)于合同期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)合同糾紛，保險(xiǎn)人有權(quán)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任或者支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。原告于2018年8月在本公司投保愛(ài)健康保險(xiǎn)，2019年6月在河南省胸科醫(yī)院診斷為××、高血壓、××、腦梗死后遺癥等，根據(jù)日常經(jīng)驗(yàn)法則，××，系日積月累才有可能形成的，××是不可能的，故投保人在投保時(shí)故意隱瞞事實(shí)，未履行如實(shí)告知義務(wù)。被告根據(jù)法律規(guī)定，有權(quán)解除雙方的保險(xiǎn)合同，同時(shí)不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并不退還保費(fèi)。3、訴訟費(fèi)等間接損失被告不予承擔(dān)。
徐X甲圍繞其訴訟請(qǐng)求依法提交證據(jù)材料如下：1、徐X甲的診斷證明、××例材料，擬證實(shí)徐X甲患病的事實(shí)；2、電子保單一份，擬證實(shí)徐X甲在某保險(xiǎn)公司投保的事實(shí)；3、徐X甲住院的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，擬證實(shí)其實(shí)際負(fù)擔(dān)21117.91元醫(yī)藥費(fèi)的事實(shí)；4、拒賠通知書(shū)，擬證實(shí)徐X甲向陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)平頂山市中心支公司請(qǐng)求理賠被拒賠的事實(shí)。
某保險(xiǎn)公司發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)為：對(duì)證據(jù)1的真實(shí)性無(wú)異議，××例顯示住院前8個(gè)月，也就是投保兩個(gè)月之后，徐X甲即患有高血壓、××，證明其隱瞞已經(jīng)患病的事實(shí)，未履行如實(shí)告知義務(wù)。對(duì)證據(jù)2的真實(shí)性無(wú)異議，該保單上的健康告知部分明確約定，投保人如有隱瞞或告知不實(shí)，足以影響保險(xiǎn)公司承保決定：（1）所簽發(fā)的保險(xiǎn)單將視為無(wú)效，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，（2）若發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并有權(quán)不退還保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人過(guò)去1年內(nèi)未存在下列癥狀：反復(fù)頭痛、暈厥、胸痛……。徐X甲在投保時(shí)保險(xiǎn)人已經(jīng)對(duì)需要詢(xún)問(wèn)的身體狀況進(jìn)行了重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)，保險(xiǎn)合同成立證明投保人均對(duì)詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)知情，并認(rèn)為自己不存在上述情況，故根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，保險(xiǎn)人隱瞞事實(shí)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)證據(jù)3、4無(wú)異議。
某保險(xiǎn)公司依法提供證據(jù)材料如下：1、保險(xiǎn)單抄本一份；2、徐X甲2018年10月3日至2018年10月10日在鄭大二附院的病例，主要診斷為不穩(wěn)定性心絞痛、××、高血壓、××，證明徐X甲于投保兩個(gè)月后就確診上述疾病，××兩個(gè)月內(nèi)是不可能患上的，故徐X甲投保時(shí)對(duì)于其健康狀況××。
徐X甲對(duì)某保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)均無(wú)異議。
本院結(jié)合雙方當(dāng)事人的質(zhì)證意見(jiàn)，對(duì)雙方無(wú)異議的證據(jù)予以確認(rèn)，并將與原件核對(duì)無(wú)異的復(fù)印件在卷佐證。根據(jù)上述本院采信的證據(jù)記載的內(nèi)容，確認(rèn)案件事實(shí)如下：
2018年8月9日，投保人徐X乙在陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)股份有限公司平頂山市中心支公司魯山縣營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部為其母徐X甲投保了一份《愛(ài)健康個(gè)人高端醫(yī)療保險(xiǎn)》，某保險(xiǎn)公司出具有電子保單，保單載明：“保險(xiǎn)期間為2018年8月10日00：00:00至2019年8月9日23:59:59。保險(xiǎn)項(xiàng)目及保險(xiǎn)金額為：主險(xiǎn)，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任，保額100000，免賠額10000，賠付比例為100%。健康告知部分：本人聲明完全知曉被保險(xiǎn)人健康狀況，針對(duì)下列問(wèn)題的回答屬實(shí)，并以此作為保險(xiǎn)合同的組成部分，如有隱瞞或告知不實(shí)，足以影響保險(xiǎn)公司承保決定：（1）所簽發(fā)的保險(xiǎn)單將視為無(wú)效，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，（2）若發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保健金的責(zé)任，并有權(quán)不退還保險(xiǎn)費(fèi)。……1、××：良、惡性腫瘤，××，2級(jí)或以上高血壓……3、被保險(xiǎn)人過(guò)去1年內(nèi)不存在下列癥狀：反復(fù)頭痛、暈厥、胸痛……簽單日期：2018年8月9日，保險(xiǎn)人（簽章）：某保險(xiǎn)公司保單專(zhuān)用章”。2019年6月12日，徐X甲因病在河南省胸科醫(yī)院住院，經(jīng)診斷為：不穩(wěn)定性心絞痛、××、陳舊性心肌梗死、心功能二級(jí)、××2級(jí)、2型××、腦梗死后遺癥等，至2019年7月1日出院，徐X甲共計(jì)住院19天，支出醫(yī)療費(fèi)135882.09元，扣除農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用后，徐X甲實(shí)際支出醫(yī)藥費(fèi)21117.91元。2019年7月30日，徐X甲向陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平頂山市中心支公司請(qǐng)求理賠，該公司以徐X甲所患××，投保前未履行告知義務(wù)，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任為由拒賠，引起本案訴訟。
另查明，2018年10月3日，徐X甲曾在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院，經(jīng)診斷為：不穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、心功能二級(jí)、××2級(jí)、2型××、腦梗死等癥。
本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)的協(xié)議。本案中，徐X甲之子為其在陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)股份有限公司平頂山市中心支公司魯山縣營(yíng)銷(xiāo)服務(wù)部投保《愛(ài)健康個(gè)人高端醫(yī)療保險(xiǎn)》，某保險(xiǎn)公司出具有電子保單，雙方之間簽訂的保險(xiǎn)合同依法成立，該合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,依法應(yīng)屬有效合同,雙方應(yīng)按合同的約定全面履行自己的義務(wù)。由于徐X甲投保后，患高血壓、××癥住院治療，保險(xiǎn)公司認(rèn)為徐X甲投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，拒絕支付保險(xiǎn)金。對(duì)此，本案歸納雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：投保時(shí)原告徐X甲是否存在未如實(shí)告知義務(wù)被告某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任
首先，投保時(shí)原告徐X甲是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定,“訂立保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。”本案被告某保險(xiǎn)公司主張?jiān)谟喠⒈ｋU(xiǎn)合同時(shí)原告徐X甲未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)此保險(xiǎn)公司負(fù)有舉證責(zé)任。在訴訟中，被告某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明投保前其對(duì)徐X甲患病情況進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，亦未證明對(duì)保險(xiǎn)條款進(jìn)行明確說(shuō)明，不能證明原告徐X甲故意不履行告知義務(wù)，因此本院對(duì)保險(xiǎn)公司的辯解不予采信。
其次，被告是否應(yīng)對(duì)原告承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定“投保人故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人是否同意承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,超過(guò)三十日不行使而消滅;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”本案中,被告某保險(xiǎn)公司于2019年7月30日以原告徐X甲故意未履行如實(shí)告知義務(wù),決定不予給付該合同項(xiàng)下對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金，至原告起訴前并未主張解除雙方之間的合同。自被告某保險(xiǎn)公司知道解除事由之日起30日內(nèi)未行使該解除權(quán),其解除權(quán)已消失。本案所涉保險(xiǎn)合同未被解除的情況下,對(duì)雙方仍具有約束力，故原告徐X甲訴請(qǐng)被告某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金,應(yīng)予以支持。徐X甲因病住院的醫(yī)療費(fèi)除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分以外，實(shí)際支付了21117.91元，根據(jù)合同約定扣除10000元的免賠額，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向原告徐X甲賠付11117.91元保險(xiǎn)金。關(guān)于被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)的其訴訟主體不適格、被告不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的辯解，因被告某保險(xiǎn)公司系涉案合同的一方當(dāng)事人，故該項(xiàng)辯解不能成立。
綜上所述,依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十二條、第十四條、第十六條、第十七條,最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋(二)第七條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告徐X甲賠付保險(xiǎn)金11117.91元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)減半收取計(jì)39元，由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
如不服本判決，可于判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或代表人人數(shù)提出副本，上訴于河南省平頂山市中級(jí)人民法院。
審判員　　陳曉宇
二〇二〇年二月二十八日
書(shū)記員　　高　揚(yáng)